蛛網膜下腔出血病因
1、蛛網膜下腔出血發(fā)病原因
引起蛛網膜下腔出血的最常見原因是先天性顱內動脈瘤和血管畸形，其次為高血壓腦動脈粥樣硬化、顱內腫瘤、血液病、各種感染引起的動脈炎、腫瘤破壞血管、顱底異常血管網癥(moyamoya病)。還有一些原因不明的蛛網膜下腔出血，是指經全腦血管造影及腦CT掃描未找到原因者。
病因中粟粒樣動脈瘤約占75%，年發(fā)病率6/10萬；動靜脈畸形約占10%，多見于青年人，90%以上位于幕上;腦底異常血管網(Moyamoya病)占兒童SAH的20%;原因不明占10%。一般認為30歲以前發(fā)病者，多為血管畸形，40歲以后發(fā)病者多為顱內動脈瘤破裂，50歲以上發(fā)病者，則往往因高血壓腦動脈硬化及腦腫瘤引起。
另外，吸煙、飲酒與蛛網膜下腔出血密切相關。國外動物實驗證明形成動脈瘤有3個因素：Willis環(huán)壓力、高血壓和血管脆性增加。吸煙能影響這3個因素，引起血壓急性升高，在3h后逐漸回落，與臨床所見的蛛網膜下腔出血發(fā)生幾率在吸煙后3h內最高相吻合。吸煙還可激活肺巨噬細胞活性，促進水解酶釋放，可引起肺損害與腦血管脆性增加，從而增加蛛網膜下腔出血的危險率。大量飲酒可能引起高血壓或其他包括血凝機制和腦血流之改變，可加速促發(fā)蛛網膜下腔出血。有人報道，過量飲酒者蛛網膜下腔出血的發(fā)生率是非飲酒者的2倍。
2、發(fā)病機制
粟粒樣動脈瘤可能與遺傳和先天性發(fā)育缺陷有關，尸解發(fā)現(xiàn)約80%的患者Willis環(huán)動脈壁彈力層及中膜發(fā)育異?；蚴軗p，隨年齡增長由于動脈壁粥樣硬化、高血壓和血渦流沖擊等因素影響，動脈壁彈性減弱，管壁薄弱處逐漸向外膨脹突出，形成囊狀動脈瘤;動脈瘤體積越大越易破裂，直徑<3mm較少出血，5～7mm極易出血。
腦動靜脈畸形是胚胎期發(fā)育異常形成畸形血管團，血管壁薄弱處于破裂臨界狀態(tài)，激動或不明顯誘因可導致破裂。動脈炎或顱內炎癥引起血管壁病變，腫瘤或轉移癌直接侵蝕血管均可導致出血。
1】.主要病變部位
85%～90%的先天性粟粒樣動脈瘤位于前循環(huán)，是血管壁分叉處發(fā)育薄弱形成，多為單發(fā);約20%的病例為多發(fā)，多位于兩側相同血管(鏡相動脈瘤)。
動脈瘤破裂頻率為：頸內動脈及分叉部40%，大腦前動脈及前交通動脈30%，大腦中動脈及分支20%，椎-基底動脈及分支10%，后循環(huán)常見于基底動脈尖和小腦后下動脈。
破裂動脈瘤多不規(guī)則或呈多囊狀，常在動脈瘤穹窿處破裂。其他先天性異常如多囊腎病和主動脈縮窄常伴發(fā)粟粒狀動脈瘤，感染性心內膜炎播散至腦動脈可引起“真菌性”(mycotic)動脈瘤。占破裂動脈瘤的2%～3%，多見于腦動脈遠端。動靜脈畸形由異常血管交通形成，動脈血不經過毛細血管床直接進入靜脈系統(tǒng)，常見于大腦中動脈分布區(qū)。
2】.大體與鏡下病理變化
血液進入蛛網膜下腔，使腦脊液染血，部分或全腦表面呈紫紅色，紅細胞沉積于腦池、腦溝，因而染色更深。出血量大，腦表面可有薄層血凝塊覆蓋，腦底部、腦池、腦溝等處可見血凝塊及血液積聚，以腦底部最明顯，甚至將血管及神經淹沒。隨著病程的延長，紅細胞溶解釋放含鐵血黃素，使腦膜及腦皮質呈現(xiàn)不同程度的鐵銹色，同時也有輕重不一的局部粘連。
鏡下早期為細胞反應及吞噬現(xiàn)象，逐漸出現(xiàn)成纖維細胞進入血塊，最后形成一層閉塞蛛網膜下腔的瘢痕。
顯微鏡檢查，出血后1～4h即可出現(xiàn)腦膜反應，軟腦膜血管周圍可見少量多形核白細胞集結，4～6h多形核細胞反應即較強，16～32h即存在大量的白細胞及淋巴細胞，并可見到白細胞的破壞，一部分游離于蛛網膜下腔，一部分在吞噬細胞及白細胞的胞質內。出血后3天，各型炎性細胞都參與反應，多形核白細胞反應達頂峰后，淋巴細胞及吞噬細胞即迅速增加。在吞噬細胞內可見到完整的紅細胞、含鐵血黃素顆粒及變性的白細胞。7天后多形核白細胞消失，淋巴細胞浸潤，吞噬細胞吞噬活躍。雖然還有一些完整的紅細胞，但多為血紅素的分解產物。10天后，有不同程度的纖維組織逐漸浸入血塊內，形成一層瘢痕組織。
3】.蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)病機制
關于蛛網膜下腔出血后腦血管痙攣的發(fā)病機制，目前認為有機械因素、神經因素和化學因素。
(1)機械性因素：
刺激狗的頸內動脈、椎-基底動脈時可引起血管痙攣，推測當蛛網膜下腔出血時，由于出血的沖擊，凝血塊的壓迫，以及腦水腫，腦室擴張的牽拉等，可能是常見的機械性刺激，而這種機械性刺激常常僅造成短暫的局部性腦血管痙攣。
(2)神經因素
動物實驗證實，蛛網膜下腔出血時交感神經功能亢進，可并有心肌缺血或梗死以及高血壓的發(fā)病率明顯增高，據認為是由于蛛網膜下腔出血后交感神經亢進致使去甲腎上腺素水平增高，后者同時引起高血壓與心肌缺血的改變。同時交感神經功能亢進可引起腦血管痙攣。另外，蛛網膜下腔的血管上有一些蛛網膜絲伸進蛛網膜神經纖維結，當出血機械作用使血管移位或使蛛網膜下腔擴大時，或破入之血流入蛛網膜下腔時，這些神經纖維結即可引起血管收縮，導致血管痙攣。
(3)化學因素：
?、傺墀d攣的神經介質：
多數(shù)學者認為血小板細胞的破壞是導致血管痙攣的主要因素。由于蛛網膜下腔出血時，散布于蛛網膜下腔的血小板裂解，釋放收縮血管的神經介質兒茶酚胺類和5-羥色胺所致。
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近年來研究認為，蛛網膜下腔出血后患者的腦脊液(CSF)和血漿中ET含量升高，推測血管痙攣和遲發(fā)性腦缺血可能系ET使大腦動脈持續(xù)收縮所致。
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參與遲發(fā)性血管痙攣形成的因素更復雜，通過臨床及動物實驗研究，有報道認為多種物質包括氧自由基、脂質過氧化物、膽紅素代謝物、花生四烯酸以及乙酰膽堿等可以引起血管平滑肌持續(xù)性收縮、變性。而這些物質的異常釋放又主要是因為紅細胞進入蛛網膜下腔后釋放出大量的氧合血紅蛋白。因而有人提出急性痙攣是由血小板釋放的5-羥色胺所致，慢性痙攣是由氧合血紅蛋白所致的觀點，而這些均與血液進入蛛網膜下腔有密切關系。
