正常眼壓性青光眼鑒別診斷

　一、鑒別：

　　 1.原發(fā)性開角型青光眼：

原發(fā)性開角型青光眼存在下列情況時易誤診為NPG。晝夜眼壓波動較大，由于未測24h眼壓而未發(fā)現(xiàn)眼壓高峰;有些患者有偶爾的眼壓升高，而單次的日曲線檢查未能測得;近視眼的POAG患者由于鞏膜硬度低而用tz眼壓計測量眼壓偏低;服用β受體阻滯藥或強心苷類藥物使眼壓降低。因此應強調應在停用一切有可疑降眼壓的局部或全身用藥的情況下，反復進行眼壓測量及日曲線檢查，并盡可能用壓平眼壓計測量眼壓，證實眼壓確實在正常范圍內方可診斷NPG。

　　2.其他類型的青光眼：

如慢性閉角型青光眼的早期、青光眼睫狀體炎綜合征、激素性青光眼、色素播散綜合征、眼外傷及葡萄膜炎引起的青光眼均有可能存在一過性眼壓升高，造成青光眼性視神經及視盤損害，而后眼壓又恢復正常，易誤診為NPG，需要詳細詢問病史，進行仔細的眼部檢查，包括房角檢查加以鑒別。如以色素播散綜合征為例，典型的色素播散綜合征年輕患者的角膜內皮可見色素性Krukenberg紡錘和小梁網濃密色素，眼壓升高，易與NPG區(qū)別。但有些老年的色素性青光眼患者由于停止釋放色素，小梁網功能及眼壓恢復正常，角膜及小梁色素減少，但視盤及視野損害仍然存在，易誤診為NPG。需通過詳細詢問病史，仔細檢查及隨訪觀察加以鑒別。

　　有學者提出耗竭型青光眼(burned-out glaucoma)的概念，并認為是NPG鑒別診斷的重要考慮因素。這種青光眼通常只見于老年人，有青光眼性視盤損害和視野缺損，眼壓正常，房水流暢系數很低。這些患者以前曾有過眼壓升高，但后期由于睫狀體萎縮和低分泌表現(xiàn)為眼壓正常。但臨床上POAG患者后期不治療眼壓保持正常的病例并不多見，因而有學者對這種青光眼的存在持懷疑態(tài)度。但無論如何在NPG的診斷中，追問患者既往的高眼壓史是非常重要的。

　　3.缺血性視神經病變：

本病多發(fā)生視盤萎縮或部分萎縮，一般不發(fā)生凹陷增大，但也有一些患者在視神經急性缺血性損害之后也出現(xiàn)了類似于青光眼性的視杯擴大，尤其是巨細胞動脈炎的患者較多見。需要與NPG患者相鑒別。但缺血性視神經病變的患者有以下特點：

①起病較急，呈急性或亞急性經過，常有視力突然下降的病史，可伴有頭疼或眼疼等不適。

②視盤萎縮以受累區(qū)域顏色蒼白為著，蒼白范圍明顯大于凹陷范圍。

③視野缺損常累及固視點，表現(xiàn)為不以水平中線或垂直中線為界限的與生理盲點相連的弧型缺損，呈水平半盲或象限盲。

④FFA早期表現(xiàn)為小血管擴張，異常熒光滲漏，使視盤邊界呈模糊的強熒光。到晚期可表現(xiàn)為遲緩充盈及弱熒光。

⑤常伴有巨細胞動脈炎、梅毒型動脈炎、膠原病及糖尿病、高血壓動脈硬化等。因此，仔細詢問病史并結合眼底檢查及熒光血管造影，必要時動態(tài)觀察其視盤變化多可除外。

　　4.視交叉和視神經壓迫性病變：

視神經和視交叉的壓迫性病變引起的視盤萎縮一般不同于青光眼性視杯擴大，但也有少數非青光眼性視神經萎縮患者的視杯很大，容易誤診為NPG。在非選擇性視神經萎縮患者中有6%的人被誤診為青光眼。有些顱內病變還可造成與青光眼相似的視野缺損。因此，在診斷NPG患者時應排除顱內壓迫性病變的可能。

　　5.近視：

近視眼尤其是高度近視眼的視盤凹陷常常比一般人大，容易誤認為青光眼性視盤凹陷，并且部分患者因脈絡膜視網膜變性萎縮可有視野缺損而更易誤診。同時有些高度近視的患者由于視盤有斜度，視杯呈斜坡狀，因此合并青光眼有視杯擴大時不易辨認而易漏診。應仔細檢查視盤凹陷的形態(tài)及視網膜脈絡膜萎縮的部位并與視野缺損對照比較，評估視野缺損的診斷價值，必要時可做FFA協(xié)助診斷。因近視眼的視盤凹陷不會有NPG患者的視盤絕對性充盈缺損，若一時無法除外，可密切隨診觀察視盤和視野的動態(tài)變化，一般近視眼的視盤凹陷不會進行性擴大。

　　6.其他：

一些其他全身疾患或情況也易誤診為NPG，如視神經束膜炎、蛛網膜炎、非特異性巨細胞動脈炎、頸動脈鈣化斑壓迫神經及酒精中毒引起的視盤萎縮和凹陷增大均需注意排除。

　　7.空蝶鞍綜合征：

是由于鞍隔不完全或缺損而引起的蛛網膜伸入蝶鞍，垂體解剖性缺陷的一類疾病。表現(xiàn)為內分泌紊亂、頭疼及視野缺損。X線可見蝶鞍擴大。部分患者的眼底改變及視野缺損與青光眼患者相似。因眼壓正常，常易誤診為NPG。本病眼底視野損害不進展，無須治療?？山沊線、CT和MRI等檢查確診。