老年人腔隙性腦梗死癥狀診斷
腔隙性腦梗死是老年人最常見(jiàn)的腦血管疾病，占缺血性卒中的20%。發(fā)病高峰年齡在60～69歲。男性多于女性，為女性的2～6倍。白天發(fā)病者居多，多數(shù)無(wú)明顯誘因，常見(jiàn)于亞急性和慢性起病，癥狀一般于12h至3天達(dá)到高峰。約20%的患者病前有缺暫性腦缺血發(fā)作表現(xiàn)。
腔隙性腦梗死發(fā)生部位、數(shù)量、大小等方面的多樣性導(dǎo)致其臨床表現(xiàn)繁雜不一。除Fisher報(bào)道的21種腔隙綜合征及腔隙狀態(tài)以外，尚有人提出，應(yīng)將可逆性缺血發(fā)作(如TLAs、RIND)和其他可能由于腔隙損害所致的臨床綜合征如假性延髓性麻痹、腔隙性癡呆或皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病(Binswanger病)列入其中，并有以往認(rèn)為不存在或罕見(jiàn)的表現(xiàn)不斷地見(jiàn)諸文獻(xiàn)。
1.臨床特點(diǎn)
一般癥狀有頭暈頭痛、肢體麻木、眩暈、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、抽搐、癡呆，無(wú)意識(shí)障礙，精神癥狀少見(jiàn)。主要臨床體征為舌僵、說(shuō)話速度減慢，語(yǔ)調(diào)語(yǔ)音變化，輕度的中樞性面癱，偏側(cè)肢體輕癱或感覺(jué)障礙，部分錐體束征陽(yáng)性，而共濟(jì)失調(diào)者少見(jiàn)。
2.臨床類型
(1)單純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱(PMH)：最常見(jiàn)，占40%～60%。主要特征為客觀檢查無(wú)感覺(jué)障礙、視野缺損、失語(yǔ)、失用或失認(rèn);而僅有一側(cè)面部和上下肢無(wú)力或不完全性癱瘓。病灶可發(fā)生在內(nèi)囊、腦橋、大腦腳、基底節(jié)、大腦皮質(zhì)、放射冠等處。常于2周內(nèi)恢復(fù)，但易復(fù)發(fā)。
(2)純感覺(jué)性卒中(PSS)：無(wú)肌力障礙、眩暈、復(fù)視、失語(yǔ)及視野缺損，而僅有一側(cè)面部及上下肢的偏身感覺(jué)障礙。病灶位于丘腦腹后核，通常為大腦后動(dòng)脈的丘腦穿通支梗死所致。少數(shù)病例可由脊髓丘腦束、丘腦皮質(zhì)束的病灶所致，也可因病灶侵及整個(gè)丘腦的外側(cè)及內(nèi)囊后肢的放射冠而引起。常于數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。
(3)感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中(SMS)：表現(xiàn)為一側(cè)頭面部、軀干及上下肢感覺(jué)障礙和面、舌肌及上下肢的輕癱。無(wú)意識(shí)障礙、記憶障礙、失語(yǔ)、失認(rèn)和失用。以往認(rèn)為此型較少見(jiàn)，近年來(lái)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)告僅次于PMH。其病灶位于丘腦腹后外側(cè)核和內(nèi)囊后肢，通常由大腦后動(dòng)脈的丘腦穿通支或脈絡(luò)膜后動(dòng)脈閉塞所致。預(yù)后良好。
(4)共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱(HAH)：表現(xiàn)為病變對(duì)側(cè)的輕偏癱和小腦性共濟(jì)失調(diào)，且下肢重于上肢，有時(shí)伴有感覺(jué)障礙、眼球震顫、辨距不良、構(gòu)音障礙、向一側(cè)傾倒。病灶發(fā)生在腦橋基底部或內(nèi)囊，放射冠、小腦等處也可發(fā)生。常于數(shù)周內(nèi)恢復(fù)。
(5)構(gòu)音不良-手笨拙綜合征(DHS)：表現(xiàn)為明顯的構(gòu)音障礙、吶吃、吞咽困難，一側(cè)手輕度無(wú)力及精細(xì)運(yùn)動(dòng)障礙等共濟(jì)失調(diào)，并可伴有同側(cè)中樞性面、舌癱，反射亢進(jìn)及病理征陽(yáng)性，行走時(shí)步態(tài)不穩(wěn)，但無(wú)感覺(jué)障礙。本型病前無(wú)TLA，起病急，癥狀迅速達(dá)高峰。病灶位于腦橋基底部的上1/3和2/3交界處或內(nèi)囊最上？糠值南ゲ俊？
(6)變異型PMH：PMH有7種變異型。
①合并運(yùn)動(dòng)性失語(yǔ)的PMH，病灶位于內(nèi)囊膝部及前肢、放射冠下部，為供應(yīng)該區(qū)的豆紋動(dòng)脈閉塞所致。
?、跓o(wú)面癱的PMH，由椎動(dòng)脈及其穿通支閉塞所致，起病時(shí)可有輕度眩暈及眼球震顫，可伴有舌肌異常麻木及無(wú)力，晚期可累及對(duì)側(cè)錐體，造成四癱。
?、酆喜⑼瑐?cè)凝視麻痹的PMH，病灶位于腦橋下部旁正中央，表現(xiàn)為面癱及上下肢癱瘓，伴一過(guò)性同向凝視麻痹和交叉性核間眼肌麻痹(即one-and-a-half syndrome)，而外展神經(jīng)功能正常。
?、芎喜eber綜合征的PMH，是由大腦腳中部的梗死累及動(dòng)眼神經(jīng)纖維所致。
?、莺喜⒄股窠?jīng)交叉性麻痹的PMH，病灶位于腦橋最下段旁正中區(qū)累及同側(cè)的展神經(jīng)。
?、藓喜⒕裎蓙y的PMH。病灶發(fā)生在內(nèi)囊后肢的前部和后肢，影響了丘腦額葉聯(lián)系纖維，表現(xiàn)為急性精神錯(cuò)亂、注意力及記憶障礙伴PMH。
?、弑憩F(xiàn)為閉鎖綜合征的PMH：是由雙側(cè)皮質(zhì)脊髓束梗死引起的雙側(cè)PMH所致，可見(jiàn)于雙側(cè)內(nèi)囊、腦橋、錐體束或大腦腳的梗死。
(7)中腦丘腦綜合征：通常是大腦后動(dòng)脈的穿通支丘腦底丘腦旁正中前動(dòng)脈和后動(dòng)脈、中腦旁正中上動(dòng)脈和下動(dòng)脈等4支動(dòng)脈中的1支或1支以上阻塞所致。典型的梗死灶呈蝶形，累及雙側(cè)中腦旁正中區(qū)、丘腦底部和丘腦。臨床表現(xiàn)為一側(cè)或雙側(cè)動(dòng)眼神經(jīng)麻痹、Parinaud綜合征，或垂直性凝視麻痹伴昏睡、意識(shí)喪失和記憶障礙。
(8)基底動(dòng)脈下部分支綜合征：是由于基底動(dòng)脈下段或椎動(dòng)脈上段的小分支閉塞，導(dǎo)致下丘腦、腦干被蓋部梗死。表現(xiàn)為眩暈、眼球震顫、復(fù)視、側(cè)視麻痹、核間性眼肌麻痹、吞咽困難、小腦性共濟(jì)失調(diào)、步態(tài)不穩(wěn)、面肌無(wú)力、眼部燒灼感及三叉神經(jīng)分布區(qū)麻木感。
(9)各種其他類型的綜合征：
?、貱laud綜合征：合并動(dòng)眼神經(jīng)麻痹的小腦性共濟(jì)失調(diào)。
?、诎肷沓榇ぃ铀柰鈧?cè)綜合征。
③橋延外側(cè)綜合征。
?、苓z忘癥。
?、菀粋?cè)下肢無(wú)力跌倒。
?、迾?gòu)音障礙，急性丘腦性張力障礙。
?、咂砦璧赴Y。
?、嗲鹉X性癡呆。
⑨假性延腦麻痹。
?、饧傩?a >帕金森氏癥。
??？偏癱伴注視麻痹。
??？純構(gòu)音不良。
由于人腦結(jié)構(gòu)和功能的復(fù)雜性，腔隙性梗死的部位、大小、多寡的不定性，導(dǎo)致了其臨床綜合征的報(bào)道不斷增多，似有無(wú)窮盡之勢(shì)，因此仍需要不斷地學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)、總結(jié)。
(10)腔隙狀態(tài)：目前認(rèn)為腔隙狀態(tài)不僅僅是基底節(jié)或腦橋部多發(fā)性梗死所致，更主要的病變?yōu)轭~葉白質(zhì)的腔隙及其彌漫性不完全軟化。臨床表現(xiàn)為癡呆、發(fā)音障礙、吞咽困難、伸舌張口困難、下頜反射亢進(jìn)、四肢痙攣、雙側(cè)病理征陽(yáng)性、強(qiáng)哭強(qiáng)笑等假性延髓性麻痹癥狀及肌肉僵硬、動(dòng)作緩慢、短小步態(tài)等帕金森病癥狀，小便失禁。
(11)血管性癡呆：多發(fā)性腔隙性腦梗死所致的多發(fā)性梗死癡呆(MID)是血管性癡呆中常見(jiàn)類型。有老年者尸檢證實(shí)，梗死數(shù)目越多，癡呆的發(fā)生率越高。臨床特征包括：
②多數(shù)有腦卒中病史;
③可查及局灶性和彌漫性神經(jīng)功能受損的體征;
④存在不同程度的智能障礙、記憶力、計(jì)算力、定向力障礙，多數(shù)病人情感淡漠，缺乏機(jī)敏性，但人格相對(duì)保存;
⑤CT或MRI顯示大腦深部多發(fā)腔梗。
(12)無(wú)癥狀腔隙梗死：患者頭顱CT或MRI掃描提示腔隙性腦梗死，但臨床上無(wú)明顯定位性體征和癥狀。其梗死部位多見(jiàn)于基底節(jié)區(qū)、內(nèi)囊區(qū)、放射冠，病灶較小，直徑小于1.5cm。有部分病變則因其產(chǎn)生的神經(jīng)功能受損的癥狀和體征易于被人忽視或缺乏認(rèn)識(shí)而歸入此類(例如右側(cè)額頂區(qū)梗死導(dǎo)致體象障礙、病覺(jué)缺失或偏側(cè)忽視，枕葉梗死導(dǎo)致偏盲或象限盲等)。
3.腔隙性腦梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)
各家報(bào)告的診斷標(biāo)準(zhǔn)不盡相同，但基本采用臨床、病理及CT掃描相結(jié)合的方法。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四次全國(guó)腦血管病會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)：
(1)發(fā)病多由高血壓動(dòng)脈硬化引起，呈急性或亞急性起病。
(2)多無(wú)意識(shí)障礙。
(3)腰穿腦脊液無(wú)紅細(xì)胞。
(4)臨床表現(xiàn)都不嚴(yán)重，較常表現(xiàn)為純感覺(jué)性卒中、純運(yùn)動(dòng)性輕偏癱、共濟(jì)失調(diào)性輕偏癱，構(gòu)音不全-手笨拙綜合征或感覺(jué)運(yùn)動(dòng)性卒中等。
(5)如有條件時(shí)進(jìn)行CT檢查，以明確診斷。
4.血管性癡呆
多梗死癡呆為血管性癡呆的一類，腔隙性腦梗死是其重要的病理改變。臨床表現(xiàn)特征為：突然起病、階梯性惡化，波動(dòng)性病程，夜間意識(shí)混亂，人格相對(duì)保存，情感脆弱，強(qiáng)哭強(qiáng)笑，常有高血壓、心臟病及卒中病史，合并有動(dòng)脈粥樣硬化征象，有神經(jīng)系統(tǒng)局灶性受損的癥狀和體征，CT或MRI顯示腦內(nèi)有多發(fā)的梗死灶和(或)腦萎縮。
中華醫(yī)學(xué)會(huì)全國(guó)第四次腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議(1995年于成都)的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
(1)符合第四版《精神病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)》診斷癡呆標(biāo)準(zhǔn)。
(2)急性或亞急性發(fā)病的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征。
(3)既往有腦卒中發(fā)病史。
(4)病程波動(dòng)，呈階梯性進(jìn)展。
(6)Hachinski缺血量表記分≥7分。
(7)CT及MRI證實(shí)腦內(nèi)多灶性皮質(zhì)或皮質(zhì)下缺血改變。
