正常眼壓性青光眼癥狀診斷

一、癥狀：

　　 除沒(méi)有眼壓升高外，正常眼壓性青光眼的臨床表現(xiàn)在各方面相似于HPG。

　　1.正常眼壓青光眼的發(fā)病隱蔽，早期絕大多數(shù)無(wú)明顯自覺(jué)癥狀，如眼酸、眼脹、眼痛、用眼容易疲勞等，患者常常由于其他原因就診。晚期當(dāng)視野嚴(yán)重缺損時(shí)，患者可主訴視力下降或視力障礙。由于這些患者眼壓正常，而且在不伴有其他眼病時(shí)，中心視力常較好，因此若不能對(duì)視盤(pán)、視杯、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層及視野進(jìn)行詳細(xì)檢查及密切隨訪觀察則極易漏診。不少患者是因其他眼病就醫(yī)而進(jìn)行常規(guī)眼底檢查時(shí)或例行健康體檢時(shí)被發(fā)現(xiàn)的。

　　2.部分NPG患者有近視性屈光不正、低血壓及其他全身性血管疾患，如：偏頭疼、糖尿病等。少數(shù)患者有血流動(dòng)力學(xué)危象，如休克、心肌梗死、大出血等造成的急性低血壓史，但是也有許多患者無(wú)上述病史。NPG患者的家族史研究較困難，但仍有許多研究報(bào)告了NPG患者具有較強(qiáng)的家族遺傳傾向。常有同一家族多例NPG和HPG患者，提示二者間存在某種尚不明了的關(guān)系。

二、體征：

　　 參照HPG，主要集中在下列4個(gè)方面：

1.眼壓：

正常眼壓性青光眼的眼壓雖然處于正常范圍，但具體水平不一。臨床上不同患者中眼壓水平既有接近正常范圍上界者，也有接近下界者，平均處于16mmHg附近，恰是正常群體眼壓范圍的均值。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道大多數(shù)患者的眼壓接近上界。從生理學(xué)上看，眼壓是否正常，除絕對(duì)值外，還體現(xiàn)在晝夜曲線的波動(dòng)幅度和雙眼對(duì)稱性等方面，但迄今主要著重其最高值。關(guān)于眼壓峰值，多數(shù)認(rèn)為出現(xiàn)于夜間，原因在于睡眠狀態(tài)的體位致使鞏膜上靜脈壓升高。至于后2項(xiàng)指標(biāo)，從有限的臨床資料上看，患者晝夜眼壓的分布雙眼對(duì)稱，波動(dòng)形態(tài)呈單峰式曲線，最高值與最低值相差約4mmHg。正常眼壓性青光眼中眼壓的各種表現(xiàn)與一般人群正常眼壓的生理狀態(tài)完全一致，在疾病過(guò)程中保持正常和穩(wěn)定。

　　2.眼底改變：

眼底改變作為結(jié)構(gòu)性改變，包括視盤(pán)改變和RNFL改變2個(gè)方面。正常眼壓性青光眼相對(duì)于HPG，眼底改變有無(wú)異同，各家研究結(jié)果不一。正常眼壓性青光眼中視盤(pán)損害更多地表現(xiàn)為盤(pán)沿縮窄和切跡以及旁視盤(pán)脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜萎縮(PPCA)和盤(pán)沿出血。從臨床上看，盤(pán)沿出血在正常眼壓性青光眼視盤(pán)損害中相對(duì)常見(jiàn)、有時(shí)是最早可見(jiàn)的一個(gè)體征，可以反復(fù)出現(xiàn)，多見(jiàn)于視盤(pán)的顳下或顳上盤(pán)沿區(qū)域，呈條片或火焰狀，騎跨于盤(pán)緣上，出血及其反復(fù)提示視神經(jīng)組織損害的發(fā)生或進(jìn)展。某些研究根據(jù)視盤(pán)表現(xiàn)將正常眼壓性青光眼分為2種情況：

　　1）老年硬化型：

主要見(jiàn)于伴有血管疾病的老年患者，盤(pán)沿呈蒼白淺斜坡?tīng)睢?/p>

　　2）局灶缺血型：

盤(pán)沿有局灶性深切跡、位于上極或下極。

　　3.視野損害：

視野損害屬于功能性損害，正常眼壓性青光眼與HPG間視野損害在部位和形態(tài)上有無(wú)不同，迄今也無(wú)一致意見(jiàn)。正常眼壓性青光眼相對(duì)于HPG，早期視野缺損多呈局灶性，程度更致密、邊界更陡峭、部位更靠近甚至侵入中心固視區(qū)。

　　4.虹膜角膜角：

1）對(duì)于正常眼壓性青光眼，虹膜角膜角無(wú)疑是開(kāi)放的。從房水循環(huán)的病理生理學(xué)上分析，如果虹膜角膜角關(guān)閉作為原因預(yù)先存在，則不可能還有作為結(jié)果的眼壓正常。應(yīng)注意虹膜角膜角開(kāi)放在解剖上存在既可以寬，也可以窄的2種情況。具有后天獲得性的類(lèi)似于POAG的視盤(pán)改變、視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層損害及視野損害，治療前24h眼壓測(cè)量均21mmHg(2.79kPa)，房角開(kāi)放，排除了造成視神經(jīng)損害、視野缺損和暫時(shí)性眼壓降低的其他眼部或全身原因即可確立診斷。

　　2）美國(guó)、日本等8國(guó)的NPG診斷標(biāo)準(zhǔn)：

①Goldmann壓平眼壓計(jì)測(cè)量24h眼壓22mmHg，無(wú)眼壓超過(guò)24mmHg的記錄;

②房角鏡檢查雙房角呈寬角;

③停用一切降眼壓或全身藥物1個(gè)月后，至少兩次24h眼壓測(cè)定，眼壓峰值22mmHg，各次平均值<20mmHg，且下午5∶00至早上7∶00至少有4次測(cè)量;

④典型的青光眼性視盤(pán)改變;

⑤典型的青光眼性視野缺損;

⑥無(wú)引起視盤(pán)和視野改變的其他眼病;

⑦X線、CT、MRI等顯示顱內(nèi)和眶內(nèi)無(wú)異常;

⑧排除神經(jīng)系統(tǒng)疾病、無(wú)低血壓癥。

　　3）英國(guó)Moorfields眼科醫(yī)院青光眼組的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：

①未經(jīng)治療的24h平均眼壓21mmHg，且無(wú)1次眼壓>24mmHg;

②房角開(kāi)放;

③無(wú)造成青光眼性視神經(jīng)病變的繼發(fā)性原因，如既往外傷性眼壓升高、長(zhǎng)期應(yīng)用皮質(zhì)激素、葡萄膜炎等病史;

④有典型視盤(pán)損害(青光眼杯形成及盤(pán)沿缺失);

⑤與青光眼性視杯相一致的視野缺損;

⑥青光眼性損害呈進(jìn)行性。