咽食管憩室一般治療
咽食管憩室西醫(yī)治療
一、治療
保守治療適應(yīng)證為憩室很小或健康情況不宜手術(shù)者，其他患者均應(yīng)考慮手術(shù)治療。憩室有癥狀者應(yīng)擇期手術(shù)，已經(jīng)有吞咽困難，發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良或呼吸道并發(fā)癥或有新生物時(shí)，應(yīng)立即手術(shù)，憩室穿孔應(yīng)行急癥手術(shù)。術(shù)前準(zhǔn)備 一般手術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備，因營(yíng)養(yǎng)不良而需非腸道營(yíng)養(yǎng)或行胃造口者極少。有肺部并發(fā)癥時(shí)應(yīng)先積極治療，但消退緩慢時(shí)就不必久等。只要糾正存在的病變，這些問(wèn)題才能得到解決。手術(shù)前48h進(jìn)清流，盡量排空憩室內(nèi)的潴留食物或分泌物，以減少由麻醉誘導(dǎo)而發(fā)生誤吸。麻醉方式 氣管內(nèi)帶套囊插管麻醉較頸部阻滯或浸潤(rùn)麻醉為優(yōu)，可以控制呼吸及防止誤吸。
以憩室切除術(shù)為主。手術(shù)方法包括憩室切除術(shù)、憩室內(nèi)翻縫合術(shù)及憩室固定術(shù)。早年施行憩室切除因有較高的并發(fā)癥，多分期施行以預(yù)防感染擴(kuò)散，第一期是游離及懸吊小囊保持排空，幾周后因周?chē)钅ひ逊忾]，感染的擴(kuò)散已受限制再行憩室切除術(shù)。近來(lái)隨著技術(shù)的進(jìn)展，對(duì)咽食管憩室治療的意見(jiàn)認(rèn)為一期憩室切除術(shù)為好。少數(shù)病人中亦可采用憩室固定術(shù)及肌層切開(kāi)術(shù)。對(duì)<1cm直徑且寬口的憩室行單純肌層切開(kāi)術(shù)。
Allen和C1agett(1965)總結(jié)了21例行憩室切除而未行環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)的咽食管憩室患者，手術(shù)后其中有5例出現(xiàn)縫合口裂開(kāi)，4例出現(xiàn)復(fù)發(fā);而在后來(lái)治療的10例患者中，在行憩室切除的同時(shí)加環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)，術(shù)后沒(méi)有1例出現(xiàn)縫合口裂開(kāi)。通過(guò)對(duì)兩者的比較，可以強(qiáng)調(diào)解除憩室遠(yuǎn)端梗阻的重要性。目前常用的術(shù)式為單純環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)，或環(huán)咽肌切開(kāi)加憩室切除術(shù)。
1.單純環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)：
(1)適應(yīng)證：直徑小于5～6cm的憩室，有時(shí)采用單純環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)即可獲得滿(mǎn)意療效，術(shù)后憩室自行消失。較大的咽食管憩室在切除憩室的同時(shí)還應(yīng)行環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)，以免術(shù)后復(fù)發(fā)。
(2)術(shù)前準(zhǔn)備：改善病人的營(yíng)養(yǎng)狀況;采用體位排空或飲水沖洗，以減少憩室內(nèi)容，可防術(shù)中誤吸;加強(qiáng)口腔衛(wèi)生護(hù)理;治療肺炎等并發(fā)癥。
(3)手術(shù)步驟：以氣管內(nèi)插管靜脈復(fù)合全身麻醉為佳。但應(yīng)采取必要措施以防手術(shù)時(shí)因憩室內(nèi)容反流而造成誤吸。也可根據(jù)情況采用頸部阻滯麻醉或局麻。
?、偾锌冢簯?yīng)根據(jù)術(shù)前檢查確定的憩室部位來(lái)選擇手術(shù)入路。因咽食管憩室多偏向左側(cè)，故80%的病人可用左頸部切口。左胸鎖乳突肌前緣作一斜或橫切口，上起自舌骨水平，下至胸鎖關(guān)節(jié)。
②顯露憩室：分離左胸鎖乳突肌及其下的頸動(dòng)脈鞘，游離后一并向外牽拉，即可顯露肩胛舌骨肌。結(jié)扎、切斷甲狀腺下動(dòng)脈和甲狀腺下靜脈，以便將甲狀腺牽向中線(xiàn)。將肩胛舌骨肌和甲狀腺后外部向內(nèi)側(cè)牽拉，在食管和頸椎體之間的咽后間隙顯露憩室。憩室多位于咽和食管交界處的后壁、肩胛舌骨肌的上緣，憩室囊垂向食管的后方和椎前筋膜的前方。局麻時(shí)，囑病人吞咽，可見(jiàn)憩室隨吞咽而膨脹，有利于辨認(rèn)。若將胃管或內(nèi)鏡插入憩室，有助于憩室的定位。在顯露憩室的過(guò)程中，常不需解剖食管氣管溝以免傷及喉返神經(jīng)。
?、矍袛喹h(huán)咽肌：環(huán)咽肌須在后正中線(xiàn)自上而下切斷3cm，游離切斷的肌肉應(yīng)達(dá)其周徑的1/2，以預(yù)防術(shù)后憩室復(fù)發(fā)。用直角鉗挑起位于憩室下緣的環(huán)咽肌纖維，并將其切斷，要避免損傷環(huán)咽肌下面的食管黏膜。切開(kāi)環(huán)咽肌后如發(fā)現(xiàn)食管上端的黏膜向外膨出，說(shuō)明局部梗阻已經(jīng)解除。
2.咽食管憩室切除術(shù)
(1)手術(shù)適應(yīng)證及術(shù)前準(zhǔn)備：同單純環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)。
(2)手術(shù)步驟：
①切口的選擇和憩室的顯露：同單純環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)。
?、诮馄薯遥猴@露憩室之后，用一把Allis鉗夾住憩室底部，將其提起，沿憩室囊壁向下解剖，到達(dá)其頸部。在憩室頸部與咽、食管上端相交處分開(kāi)肌層和結(jié)締組織，抵達(dá)黏膜層。解剖憩室時(shí)必須注意到憩室起始部可能有變異，并要避免損傷喉返神經(jīng)，因?yàn)樵谠S多病例中，喉返神經(jīng)緊密地靠近憩室。用無(wú)創(chuàng)傷血管鉗夾住憩室底部并旋轉(zhuǎn)憩室，有助于憩室頸部之解剖。必須將憩室徹底解剖出來(lái)，以便辨認(rèn)憩室頸部的黏膜及其周?chē)募∪馊睋p環(huán)。憩室頸部一般比較狹小，直徑很少超過(guò)1.5cm;如發(fā)現(xiàn)頸部很寬，提示解剖不徹底。
有時(shí)，也可先縱行切開(kāi)緊貼于憩室頸部下緣橫行的環(huán)咽肌纖維，直達(dá)食管黏膜下層，并向下將此切口延長(zhǎng)約3cm，再向兩側(cè)潛行分離食管黏膜約達(dá)食管周徑之一半，使食管黏膜膨出。
?、矍谐遥河靡话褟澭茔Q在憩室與食管長(zhǎng)軸垂直處準(zhǔn)確夾住憩室頸部之黏膜。即可牽引憩室，亦可作為切除憩室的引導(dǎo)。緊靠血管鉗在其與憩室頸部黏膜平行處切除憩室。憩室的切除必須徹底，不能留下殘余的黏膜囊。若憩室較大，可在其頸部切開(kāi)黏膜，邊切邊用細(xì)絲線(xiàn)間斷內(nèi)翻縫合，使線(xiàn)結(jié)位于食管腔內(nèi)，直至全部切除憩室。在切除憩室的過(guò)程中，不宜過(guò)分牽拉憩室，以免過(guò)多地切除食管黏膜，造成術(shù)后食管腔狹窄。有時(shí)，為了確保食管腔之通暢，可在鉗夾憩室頸部之前，將一大小適中的導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插至食管內(nèi)。
④縫合憩室殘端：憩室的切除和食管的縫合最好同步進(jìn)行，即切開(kāi)黏膜后便用絲線(xiàn)縫合，線(xiàn)結(jié)應(yīng)打在食管腔內(nèi)。食管黏膜和黏膜下層全部縫合后，再橫縫食管的肌層或下咽部的纖維層，以消除該處的肌肉缺損區(qū)，肌層亦可不縫合，最后切斷環(huán)咽肌以及食管上端環(huán)形肌纖維2～3cm。
在一些特殊情況下，對(duì)食管憩室要進(jìn)行非常規(guī)處理。如異物造成咽食管憩室穿孔，經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)和引流后愈合，但其后可能形成食管狹窄，則需要手術(shù)切除食管。對(duì)個(gè)別憩室很大、延伸至胸內(nèi)達(dá)氣管隆突的病人，要經(jīng)右側(cè)開(kāi)胸切口進(jìn)胸。將憩室底部與胸段食管作側(cè)側(cè)吻合，形成短路，解除梗阻。大多數(shù)延伸至胸內(nèi)的咽食管憩室都能牽拉到頸部，可用常規(guī)方法處理。對(duì)頸段食管?chē)?yán)重狹窄者，可將憩室與狹窄下方的頸段食管作短路吻合。
近年來(lái)，用TA型縫合器進(jìn)行咽食管憩室的切除和縫合，其優(yōu)點(diǎn)是切除迅速，縫合精確。將縫合器準(zhǔn)確置于憩室頸部，擊發(fā)其縫合柄，便可一次切除憩室，縫合食管。使用縫合器時(shí)，不可過(guò)多鉗夾或縫合憩室頸部之上的食管黏膜，以防食管狹窄
(3)術(shù)后處理：
?、傩g(shù)后經(jīng)常用藥水漱口，避免嘔吐。
?、谛袉渭儹h(huán)咽肌切開(kāi)者，術(shù)后第1天可進(jìn)流質(zhì)飲食。行憩室切除術(shù)后，如經(jīng)過(guò)順利，從術(shù)后第4天開(kāi)始少量進(jìn)食，逐步增加至術(shù)后第10天左右，可吃半流質(zhì)飲食，2周后改為普通飲食。
?、塾每股仡A(yù)防感染。
?、芮锌谝饔谛g(shù)后48h左右或術(shù)后第3天撤除。
(4)主要并發(fā)癥：咽食管憩室的手術(shù)效果滿(mǎn)意。手術(shù)死亡率為0.8%～1.2%。不論采用何種術(shù)式，手術(shù)并發(fā)癥均以病變處的滲漏(瘺形成)、膿腫和血腫形成最為多見(jiàn)。憩室切除術(shù)后的瘺管形成是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，發(fā)生率為3.6%，大多數(shù)發(fā)生于手術(shù)后1周左右，切口處可見(jiàn)唾液外漏，經(jīng)數(shù)周或數(shù)月更換敷料，可自行愈合，多無(wú)需特殊處理。其他并發(fā)癥如喉返神經(jīng)損傷、食管腔狹窄及縱隔感染等，其發(fā)生率為1.8%～3.2%。術(shù)后聲音嘶啞(單側(cè)聲帶麻痹)常可見(jiàn)到，但永久性喉返神經(jīng)損傷少見(jiàn)。3.6%～4%的病人，術(shù)后憩室復(fù)發(fā)，需要再次行憩室切除術(shù)。
3.延長(zhǎng)的頸段食管肌層切開(kāi)術(shù)(extended cervical esophagomyotomy)
(1)適應(yīng)證：
①咽食管憩室合并有環(huán)咽肌功能障礙(吞咽困難)者。
②咽食管憩室切除術(shù)后復(fù)發(fā)者。
③其他原因所致吞咽功能障礙，如腦血管意外后吞咽障礙、癥狀性胸段食管痙攣或多發(fā)性肌炎等。
(2)麻醉與體位：氣管內(nèi)插管，靜脈復(fù)合麻醉。麻醉后，可先用硬質(zhì)食管鏡檢查食管，以除外食管痙攣或食管的炎性疾病，并以此估計(jì)咽食管憩室的容量。
病人取平臥位，肩部略墊高，以便頸部伸展。病人枕部墊一頭圈，頭偏向右側(cè)。
(3)手術(shù)步驟：
?、偾锌冢阂原h(huán)狀軟骨為中心，平行于左胸鎖乳突肌前緣做一斜切口，切開(kāi)皮膚和皮下組織。
②逐層切開(kāi)頸闊肌、肩胛舌骨肌和筋膜層;將胸鎖乳突肌和頸動(dòng)脈鞘向外牽拉，將氣管向內(nèi)側(cè)牽拉;在食管氣管溝內(nèi)解剖出喉返神經(jīng)并加以保護(hù)。
?、劾^續(xù)分離頸部筋膜層達(dá)椎前筋膜。為便于解剖、顯露頸段食管和憩室，可從鼻腔內(nèi)插入1根探條至頸段食管。
④解剖分離憩室周?chē)睦w維組織和粘連。用一把Allis鉗或Babcock鉗夾住憩室底部作為牽引，以利于憩室的解剖。
?、莘珠_(kāi)憩室起始部位的食管肌層，仔細(xì)確認(rèn)憩室頸部即憩室起始部位的黏膜膨出處。之后用1把直角鉗挑起該處的肌肉，用電刀切開(kāi)，該切口向下、向后延長(zhǎng)到鎖骨上約2cm，向上延長(zhǎng)到甲狀軟骨的上角水平，總長(zhǎng)度7～10cm。
⑥如憩室大小為1.5～2cm或更小，一般不必切除。如果憩室較大，可用自動(dòng)縫合器夾住憩室頸部進(jìn)行縫合，之后切除憩室。
?、邲_洗傷口：將胃管插至頸段食管腔內(nèi)進(jìn)行充氣試驗(yàn)，仔細(xì)檢查憩室近側(cè)切緣有無(wú)泄漏現(xiàn)象。如發(fā)現(xiàn)有氣體逸出，在黏膜撕裂處用細(xì)絲線(xiàn)予以縫合修補(bǔ)，并將胃管插至胃內(nèi)，用作術(shù)后胃腸減壓。
二、預(yù)后
手術(shù)并發(fā)癥有憩室切除部滲、瘺管形成以及損傷喉返神經(jīng)等。術(shù)后瘺管形成大多發(fā)生在術(shù)后第1周左右，傷口處出現(xiàn)唾液分泌，可持續(xù)不同時(shí)間，大多經(jīng)幾周或幾個(gè)月后自行愈合。喉返神經(jīng)暫時(shí)性損傷多可恢復(fù)，永久性損傷少見(jiàn)。黏膜切除過(guò)多可發(fā)生食管狹窄，擴(kuò)張術(shù)治療有效，擴(kuò)張失敗則需二次手術(shù)糾正狹窄。Payne及King報(bào)告888例咽食管憩室病人施行一期憩室切除術(shù)的結(jié)果：瘺管形成1.8%，聲帶麻痹3.2%，復(fù)發(fā)率3.6%，死亡率1.2%。單純行環(huán)咽肌切開(kāi)術(shù)僅限于治療小憩室的25例中，無(wú)死亡及并發(fā)癥。
