胰瘺一般治療
一、治療
胰瘺的治療原則首先是抑制胰腺分泌，包括體外營養(yǎng)支持、抑制胰酶活性和使用生長抑素類似物;其次是胰瘺引流，包括各種經(jīng)皮置管引流、手術(shù)引流和經(jīng)內(nèi)鏡引流。
1.一般處理
禁食、胃腸減壓能減少胃腸液對胰腺的刺激，在胰瘺的初期有良好作用。對高流量胰瘺者應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)失衡，維持體內(nèi)穩(wěn)態(tài)。
2.營養(yǎng)支持
高流量胰瘺者常因大量胰液外溢，病人消化及吸收功能受影響，常發(fā)生營養(yǎng)不良。應(yīng)給予積極補充熱量、維生素、蛋白質(zhì)以改善全身情況，促進胰瘺愈合。實踐證明腫瘤壞死因子能抑制胰腺外分泌，減少胰瘺的引流量，縮短瘺管閉合時間。此外，腸內(nèi)營養(yǎng)也越來越得到重視，因腸內(nèi)營養(yǎng)可促進腸道功能恢復(fù)，保護腸黏膜屏障作用、防止細菌移位，有利于預(yù)防全身炎癥反應(yīng)綜合征及多器官功能衰竭的發(fā)生。
3.防治感染
胰瘺合并感染常致嚴(yán)重后果，且有較高病死率。引流液應(yīng)常規(guī)做細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，合理選擇抗生素。在無培養(yǎng)結(jié)果時，可先經(jīng)驗性使用抗生素，一般感染開始多為革蘭陰性菌及厭氧菌，首選頭孢三代抗生素或氨基糖苷類抗生素加甲硝唑或喹諾酮類治療。
4.生長抑素類似物
胰瘺治療中應(yīng)用生長抑素類似物的主要作用為抑制胰腺分泌和松弛腸道平滑肌，其可顯著減少胰瘺的發(fā)生和加快瘺口的閉合。在一項隨機、前瞻性臨床研究中發(fā)現(xiàn)，預(yù)防性地應(yīng)用生長抑素可降低選擇性胰腺切除術(shù)后胰瘺的發(fā)生率和死亡率。
Martineau等綜合文獻分析報道生長抑素類似物作為輔助治療可減少術(shù)后胰瘺的發(fā)生，并具有加快瘺口愈合的作用，但對病程少于8天的近期胰瘺效果差。
5.經(jīng)皮置管和手術(shù)引流
胰瘺可經(jīng)皮置引流管引流胰液，促使瘺口閉合，但由于胰瘺胰液對局部組織的消化腐蝕作用，存在引流時間長、瘺管愈合慢等問題，尤其對與主胰管相通的胰瘺效果欠佳。
(1)胰瘺的手術(shù)指征：
絕大多數(shù)胰瘺可自行閉合。Zinner報告的35例低流量胰瘺(<200ml/d)平均閉合時間是76天;35例高流量胰瘺(>200ml/d)平均閉合時間是92天。趙平報告的61例胰瘺，低流量胰瘺平均閉合時間是83天;高流量胰瘺平均閉合時間是100天;90%胰瘺可以在3～6個月內(nèi)閉合。此間可以使病人從手術(shù)的影響中恢復(fù)，并給胰瘺愈合的時間。因此有人認為應(yīng)觀察6～12個月;也有人主張高流量胰瘺持續(xù)2個月就應(yīng)該手術(shù)。有下列情況時，應(yīng)積極考慮手術(shù)治療：
①胰瘺持續(xù)3個月以上，引流量無減少趨勢。
?、谝鞑粫?、反復(fù)感染、發(fā)熱，尤其是發(fā)現(xiàn)較大的膿腔;③腹腔內(nèi)大出血;④因胰管斷端瘢痕形成導(dǎo)致梗阻性胰腺炎并產(chǎn)生疼痛時。
(2)胰瘺的手術(shù)方式：
?、僖券浉]道切除術(shù)：
適用于瘺管細小、胰液流出道通暢的病例。術(shù)中應(yīng)將瘺管周圍組織游離，在靠近胰腺處結(jié)扎瘺管后予以切除。術(shù)中應(yīng)徹底清除壞死組織。北京協(xié)和醫(yī)院施行了3例胰瘺竇道切除手術(shù)，2例成功，1例術(shù)后胰瘺復(fù)發(fā)，經(jīng)保守治療后自行閉合。該手術(shù)目前已很少應(yīng)用，因為胰液流出道通暢的慢性胰瘺絕大多數(shù)可自行閉合。對于個別經(jīng)久不愈的病例，可采用黏合劑封堵胰瘺的方法，將直徑2～4mm的氯乙烯導(dǎo)管插入胰瘺竇道，先用抗生素液沖洗并吸盡竇道內(nèi)容物，然后向竇道內(nèi)注入3～6ml高純度的氯丁二烯乳狀液;再注入12.5%醋酸0.5～1.5ml，最后取出導(dǎo)管，胰瘺即被聚合物封閉。封堵胰瘺后應(yīng)用阿托品、氟尿嘧啶等抑制胰腺分泌;使通向胰瘺的胰腺組織萎縮。該方法應(yīng)用于臨床9例，觀察2～8個月，均獲成功，無一例復(fù)發(fā)。該方法簡單易行、效果理想。臨床應(yīng)用中未發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)。
?、谝券浉]道移植術(shù)：
持續(xù)長久的胰瘺已形成上皮完整覆蓋的竇道。如果每天胰液流出量較多(>100ml/d)或胰液流出道有梗阻，可行胰瘺竇道移植術(shù)。方法是先插入一根導(dǎo)尿管或注入亞甲藍(美藍)后，在瘺管旁做梭形切口，將竇道遠端小心縫合。
③切除包括胰瘺在內(nèi)的遠側(cè)部分胰腺：
切除包括胰瘺在內(nèi)的遠側(cè)部分胰腺，適用于胰管近端無梗阻的胰體、尾部胰瘺。在進行手術(shù)前必須行瘺管造影或逆行胰膽管造影(ERCP)，了解胰瘺的位置和它的起點，判斷其自行閉合的可能性。假如胰瘺僅累及第二或第三級胰管，而主胰管正常，這種瘺一般可以自行閉合，不需要手術(shù)治療。如果主胰管受累或近端胰管有狹窄，往往需要手術(shù)。胰瘺手術(shù)一般比較復(fù)雜，雖然大部分手術(shù)是成功的，但仍有少部分胰瘺復(fù)發(fā)。對主胰管近端梗阻者或累及主胰管的胰瘺病例重建胰液回流道是有效的治療方式。手術(shù)方式包括胰空腸吻合、胰十二指腸吻合及胰管膽總管十二指腸吻合術(shù)。Oddi括約肌成形術(shù)也是解除主胰管近端梗阻的方式之一。
6.胰內(nèi)瘺的內(nèi)鏡治療
胰內(nèi)瘺即胰腺假性囊腫。Dell Abate對15名胰腺假性囊腫行內(nèi)鏡下引流，平均住院4.8天，死亡率為0，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率亦為0，表明內(nèi)鏡下引流對壓迫胃腸道的胰腺假性囊腫有良好療效。Sciume報道內(nèi)鏡下引流成功率為88%(7/8)。Libera比較經(jīng)乳頭和經(jīng)胃壁的內(nèi)鏡引流結(jié)果后發(fā)現(xiàn)兩者無明顯差異，成功率均較高，并發(fā)癥發(fā)生率低。De Palma長期隨訪內(nèi)鏡下引流胰腺假性囊腫病人，比較經(jīng)胃壁和經(jīng)乳頭引流的效果，12人出現(xiàn)并發(fā)癥，包括出血(2例)、輕癥胰腺炎(2例)、囊腫感染(8例)，9人復(fù)發(fā)假性囊腫;隨訪25.9個月后，75.5%的病人治療有效。
7.胰外瘺的內(nèi)鏡治療
對與主胰管相通的胰瘺，可經(jīng)內(nèi)鏡行鼻胰管負壓引流，把胰液引流到體外促使瘺管閉合，亦可行內(nèi)鏡下胰管支架置放引流，促使瘺口閉合。
(1)內(nèi)鏡下鼻胰管引流：
國內(nèi)孫志為等報道采用鼻胰管負壓引流治療8例胰瘺病人，瘺管6～28天愈合，但鼻胰管易脫落，且不能解決胰管狹窄的根本問題。Brelvi報道3名長期酗酒伴慢性胰腺炎病人，2人有呼吸困難和胸痛，影像學(xué)提示有胸腔積液，ERCP發(fā)現(xiàn)瘺管從胰管通往胸腔，另一病人有左上腹痛、少量胸腔積液，假性囊腫與胃相毗鄰。前兩者行鼻胰管引流和胸導(dǎo)管引流，假性囊腫病人行經(jīng)胃的鼻囊腫引流。瘺管7天內(nèi)閉合，假性囊腫14天內(nèi)吸收，3人均無疼痛發(fā)作，出院后無假性囊腫和瘺管復(fù)發(fā)。
(2)胰管支架引流：
內(nèi)鏡下胰管置放支架引流可解除胰管狹窄和梗阻，使胰液引流通暢，胰瘺外引流量迅速減少，瘺口很快閉合。
Kozarek等用胰管支架治療1例胰瘺經(jīng)保守治療無效的病人，瘺口于支架置入后10天愈合，無復(fù)發(fā)和其他并發(fā)癥發(fā)生。
(3)生物膠閉塞瘺管：
傳統(tǒng)上，由于胰腺壞死引起的胰腺瘺管形成，其處理手段為長期經(jīng)皮導(dǎo)管引流或手術(shù)后開放引流，但手術(shù)后部分胰腺功能喪失，還有并發(fā)感染和靜脈栓塞的危險。Findeiss使用生物膠閉塞瘺管，在隨后的1年中，病人無任何癥狀，不再需要放置引流管及其他介入操作。
二、預(yù)后
胰內(nèi)瘺的內(nèi)鏡治療，其死亡率為0，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率亦為0， 療效較理想。胰外瘺的內(nèi)鏡治療，可行內(nèi)鏡下胰管支架置放引流，促使瘺口閉合，療效尚可。
