副神經(jīng)損傷與卡壓一般治療
一、手術(shù)治療
副神經(jīng)系純運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，且在頸后三角區(qū)損傷部位接近末梢，故如及時(shí)手術(shù)松解或吻合，多數(shù)療效理想，且恢復(fù)快。傷后一般觀察1～2個(gè)月，如無恢復(fù)征象即應(yīng)手術(shù)探查。即使傷后1～2年的病例，手術(shù)松解或吻合仍有可能取得好的效果。對無法修復(fù)神經(jīng)或修復(fù)后無效者，采用肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)，亦可顯著改善其功能。
1.神經(jīng)松解術(shù) 因手術(shù)部位原有炎癥，手術(shù)損傷瘢痕較多，加之副神經(jīng)細(xì)小，易與頸部某些感覺神經(jīng)相混，術(shù)中尋找副神經(jīng)常遇到困難。筆者體會(huì)，沿副神經(jīng)走行方向做切口，在頸后三角頸淺筋膜與椎前筋膜間找到從胸鎖乳突肌后緣中上1/3交界處出來的神經(jīng)，并見其向后外斜行進(jìn)入斜方肌外側(cè)緣的中下1/3處，才能確認(rèn)為副神經(jīng)。切勿將枕小神經(jīng)、耳大神經(jīng)和鎖骨上神經(jīng)誤認(rèn)為副神經(jīng)。特別注意不可在切除瘢痕時(shí)連同瘢痕中的神經(jīng)一并切除。應(yīng)用電刺激檢查，觀察斜方肌有無收縮功能，更有利于同其他神經(jīng)鑒別，且可判明其傳導(dǎo)功能。如副神經(jīng)未斷裂，電刺激檢查仍有傳導(dǎo)功能，應(yīng)做神經(jīng)松解術(shù)。神經(jīng)松解必須徹底，去除縫線，切除瘢痕組織，注意勿損傷神經(jīng)纖維。術(shù)中止血應(yīng)徹底，置橡皮條引流24～48h，術(shù)后不需外固定。
2.神經(jīng)吻合術(shù) 如副神經(jīng)已斷裂或一小段神經(jīng)完全瘢痕化，可游離其遠(yuǎn)近端。取抬肩、頭頸屈向患側(cè)的姿勢，以利克服缺損進(jìn)行神經(jīng)吻合術(shù)，術(shù)后用頭胸石膏固定于上述姿勢4周。如神經(jīng)缺損較多，不能進(jìn)行對端吻合，可用腓腸神經(jīng)做神經(jīng)移植修復(fù)。
3.肌腱轉(zhuǎn)移術(shù) 如神經(jīng)缺損過大或找不到神經(jīng)斷端，無法進(jìn)行修復(fù)，或傷后時(shí)間過久，神經(jīng)修復(fù)無效，可做肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)。
(1)Dewar手術(shù)：該手術(shù)包括兩個(gè)組成部分，一是取闊筋膜條固定肩胛骨內(nèi)緣(肩胛脊上緣平面)于第2、3胸椎棘突上，二是將提肩胛肌移位于肩胛岡的外端。術(shù)后以肩人字石膏固定患肢于后伸、中度外展位4周。用闊筋膜條將肩胛骨內(nèi)側(cè)緣固定于第2、3胸椎棘突上，可使肩胛骨基本恢復(fù)正常位置，代替了斜方肌中份的固定和束縛作用;提肩胛肌外移可代替斜方肌上份的作用。在前鋸肌的協(xié)同作用下代償斜方肌的作用。提肩胛肌收縮時(shí)可以旋轉(zhuǎn)肩胛骨，使下角外旋，關(guān)節(jié)盂面轉(zhuǎn)向外上方，有助于上肢的上舉功能。此手術(shù)既能穩(wěn)定肩胛骨又可以恢復(fù)上肢的上舉動(dòng)作，效果良好。Dewar報(bào)道11例，全部取得滿意效果。
(2)Eden-Lang動(dòng)力性肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)：該手術(shù)將提肩胛肌和大小菱形肌止點(diǎn)外移，用提肩胛肌代替斜方肌上份，小菱形肌代替斜方肌中份，大菱形肌代替斜方肌下份，使之穩(wěn)定肩胛骨，支撐肩胛帶的重量。該術(shù)式成功之處在于斜方肌的三個(gè)功能部分通過肌腱轉(zhuǎn)移得以解剖重建。Bigliani報(bào)道22例，平均隨訪7.5年，13例優(yōu)、6例滿意，3例因同時(shí)合并胸長神經(jīng)麻痹而不滿意。最近Wiater和Bigliani介紹了改進(jìn)的Eden-Lang肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)，主要改進(jìn)在于將小菱形肌止點(diǎn)向頭側(cè)轉(zhuǎn)移至肩胛脊岡上窩內(nèi)，而不是進(jìn)入到岡下窩，使小菱形肌更加接近斜方肌中份的功能，增加了肩胛上角的穩(wěn)定性，同時(shí)也能覆蓋小菱形肌和提肩胛肌之間的空隙。
