麻痹性斜視一般治療

　　麻痹性斜視西醫(yī)治療

一、西醫(yī)治療

　　對(duì)原因不明者，可試用抗生素及皮質(zhì)類(lèi)固醇治療。支持療法：口服或肌注維生素B1，B12及ATP等，以助神經(jīng)功能恢復(fù)。局部可行理療，如超聲波、音頻電療，以防麻痹肌萎縮。也可試行針刺療法。治療中一般都應(yīng)持續(xù)遮蓋單眼，防止復(fù)視的困擾。遮蓋必須雙眼輪換進(jìn)行，防止雙眼視功能惡化。病因已消除，或確知病變已不再恢復(fù)或進(jìn)行者(一般是在病情穩(wěn)定6～12個(gè)月以上)，可行三棱鏡矯治或手術(shù)矯正。

1.非手術(shù)治療

主要適用于后天性麻痹性斜視，包括藥物、針灸以及物理療法等。如為輕微麻痹，經(jīng)上述非手術(shù)治療無(wú)效，患者又不適于手術(shù)治療，可考慮配戴三棱鏡，以矯正復(fù)視。為治療或預(yù)防“續(xù)發(fā)共同性”斜視，對(duì)小于10△的病例，用三棱鏡矯正可獲得好的效果，但對(duì)大于10△的偏斜，能否長(zhǎng)期戴壓貼三棱鏡，尚不能肯定。

　　對(duì)早期的、較重的眼外肌麻痹患者，采取代償頭位仍不能消除復(fù)視，并有嚴(yán)重的眩暈、惡心甚至嘔吐影響正常生活者，可遮蓋一眼。以往多主張遮蓋麻痹眼(非麻痹眼視力低下者除外)，目前則多主張遮蓋健眼，這樣起到兩方面的作用：一是可以鍛煉麻痹肌的功能，便于麻痹肌運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù);二是可以延緩或避免直接對(duì)抗肌發(fā)生痙攣或攣縮。關(guān)于防止痙攣，有些學(xué)者建議：①在直接對(duì)抗肌注射麻痹劑或15%酒精，或肉毒桿菌毒素A;②在外直肌麻痹時(shí)，在健眼前加用底向外的三棱鏡，使痙攣的內(nèi)直肌松弛;③在肌肉攣縮發(fā)生之前施行手術(shù)矯正。

　　2.手術(shù)治療

主要用于先天性麻痹性斜視、陳舊性眼外肌麻痹及新近發(fā)生的眼外肌麻痹經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效的病例，但應(yīng)注意手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)原則。

　　(1)手術(shù)時(shí)機(jī)：對(duì)于先天性或陳舊性眼外肌麻痹則在下列情況下考慮手術(shù)：①診斷已確定;

②已除外中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患;

③病情已穩(wěn)定。尤其是年齡較小的先天性麻痹者，應(yīng)早期手術(shù)矯正，有助于雙眼視覺(jué)的建立或恢復(fù)。

　　對(duì)于新近發(fā)生的眼外肌麻痹，經(jīng)非手術(shù)療法治療無(wú)效，病情穩(wěn)定4～6個(gè)月后才可考慮手術(shù)矯正。在等待手術(shù)期間，應(yīng)注意隨訪觀察，了解眼球運(yùn)動(dòng)、復(fù)視程度和實(shí)用注視野(12°～15°)的變化，遮蓋一眼或戴用三棱鏡是否舒適等。

　　(2)手術(shù)原則：麻痹性斜視手術(shù)矯正的總原則是：

①加強(qiáng)麻痹肌，主要適用于不全麻痹者;

②減弱對(duì)抗肌，用于有對(duì)抗肌痙攣的病例;

③減弱配偶肌，主要適用于有配偶肌功能過(guò)強(qiáng)的情況;

④加強(qiáng)間接對(duì)抗肌。上述手術(shù)矯正方法，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況選擇應(yīng)用，可選擇其中1項(xiàng)或幾項(xiàng)。

　　不同類(lèi)型眼外肌麻痹的手術(shù)原則為：

①垂直肌麻痹時(shí)，如繼發(fā)改變明顯，以減弱直接對(duì)抗肌或配偶肌的功能為主;

②下斜肌麻痹時(shí)，可減弱健眼配偶肌(健眼上直肌)和(或)縮短健眼下直肌;

③上斜肌麻痹時(shí)，先減弱同側(cè)下斜肌，術(shù)后如仍有上斜視，可行上斜肌折疊術(shù)或后徙健眼下直肌;

④雙上轉(zhuǎn)或雙下轉(zhuǎn)肌麻痹時(shí)，做后徙直接對(duì)抗肌及利用直肌聯(lián)結(jié)法加強(qiáng)麻痹肌的效果較好;

⑤水平直肌麻痹時(shí)，手術(shù)方法與一般水平共同性斜視相同，應(yīng)先減弱直接對(duì)抗肌，再加強(qiáng)麻痹肌;

⑥完全性直肌麻痹時(shí)，單純減弱直接拮抗肌無(wú)效者，可考慮同時(shí)做相鄰兩條直肌的部分移植或聯(lián)結(jié)手術(shù)。

　　3.手術(shù)時(shí)注意事項(xiàng)

由于相當(dāng)一部分麻痹性斜視患者具有獲得雙眼單視的可能，手術(shù)不能以外觀矯正眼位為滿足，因此術(shù)前檢查務(wù)求細(xì)致準(zhǔn)確。要明確手術(shù)量的最高與最低限度，遠(yuǎn)近距離的差異，爭(zhēng)取術(shù)后立即把兩眼物像納入融合范圍內(nèi)。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意下列情況：

　　(1)保證正前方與正下方注視野的雙眼單視：因?yàn)檫@兩個(gè)注視野是人類(lèi)日常生活和工作時(shí)使用最多的視野。在照顧到這兩個(gè)視野的同時(shí)亦能照顧其他方位時(shí)更好，若不能顧全，則不必勉強(qiáng)。如患者在正前方及前下方視野沒(méi)有明顯斜位，并能保持雙眼單視，可不進(jìn)行手術(shù)。如果矯正效果大致相同，減弱手術(shù)應(yīng)首先考慮上轉(zhuǎn)肌，加強(qiáng)手術(shù)應(yīng)首先考慮下轉(zhuǎn)肌。

　　(2)照顧眼外肌平衡：對(duì)于眼外肌麻痹手術(shù)矯正時(shí)，盡量不要1次在某一眼或某一條肌肉上把手術(shù)量做到極限，以免影響兩眼共同運(yùn)動(dòng)時(shí)的協(xié)調(diào)。

　　(3)分次手術(shù)：無(wú)論先天性或后天麻痹性斜視，除水平肌不全麻痹外，多數(shù)學(xué)者主張分次手術(shù)。原則上每次手術(shù)以1條肌肉為宜，最多不超過(guò)2條。每次術(shù)后應(yīng)觀察一段時(shí)間(一般為6～8周)后重新檢查眼位情況，根據(jù)眼位情況再?zèng)Q定下次手術(shù)如何做法。因?yàn)?，不論是減弱對(duì)抗肌或加強(qiáng)麻痹肌，根據(jù)Hering法則，支配眼外肌的神經(jīng)沖動(dòng)量將有重新分配的過(guò)程，殘余的斜視度數(shù)有可能變小或消失，這種現(xiàn)象在臨床隨訪觀察中時(shí)常見(jiàn)到。因此不能操之過(guò)急，想用1次手術(shù)解決全部問(wèn)題，是不符合客觀實(shí)際的。

　　(4)避免過(guò)度矯正：輕度的矯正不足，患者常能很好適應(yīng)。如果眼位過(guò)度矯正，復(fù)像倒置，將會(huì)引起明顯的干擾，患者往往很難耐受。對(duì)于水平肌麻痹，比較容易矯正，但垂直肌肉的手術(shù)則很難做到恰好正位。尤其是下轉(zhuǎn)肌減弱時(shí)切忌過(guò)矯。

　　二、預(yù)后

　　麻痹性斜視可以手術(shù)矯治，但必須針對(duì)病因進(jìn)行治療。

麻痹性斜視辨證論治

　　麻痹性斜視中醫(yī)治療

一、中醫(yī)療法：

　　本病的治療，目的在于法邪通絡(luò)，使氣血運(yùn)行恢復(fù)正常。臨床上應(yīng)給合身情況辨證施治，還可配合針灸，以提高療效。應(yīng)當(dāng)注意的是，本病病因復(fù)雜，有全身困素與局麻因素的不同，有實(shí)證虛證的不同，臨證要審病因，辨虛實(shí)，并宜及早從治。病初，病位尚淺，氣血未定，尚能挽回;久之氣血凝結(jié)，筋脈已固，再欲調(diào)治，既非易事，尤其是小兒患者。

　　1、辨證選方

　　1）衛(wèi)外失固，風(fēng)邪中絡(luò)：

　　治法：疏風(fēng)通絡(luò)，扶正祛邪。

　　方藥：小續(xù)命湯加減。防風(fēng)9g，防己9g，人參12g，僵蠶6g，蜈蚣9g，全蟲(chóng)3g。若惡心、嘔吐，加竹茹、茯苓、藿梗、草蔻;頭暈?zāi)垦?，加石決明、天麻、鈞藤、菊花。

　　2）肝血不足，風(fēng)中脈絡(luò)：

　　治法：養(yǎng)血祛風(fēng)。

　　方藥：養(yǎng)血當(dāng)歸地黃湯(《濟(jì)生拔萃》)加減。當(dāng)歸12g，川芎10g，熟地12g，赤芍12g，藁本10g，防風(fēng)6g，白芷6g，細(xì)辛3g，若見(jiàn)外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)，酌加菊花、白蒺藜、僵蠶、鉤藤祛風(fēng)平肝。

　　3）脾虛濕盛，風(fēng)痰阻絡(luò)：

　　治法：健脾化痰，祛風(fēng)通絡(luò)。

　　方藥：六君子湯合正榮湯(《審視瑤函》)加減。人參12g，白術(shù)10g，甘草6g，云苓12g，陳皮12g，半夏12g，生姜9g，大棗5枚，羌活12g，白附子6g，防風(fēng)9g，秦艽9g，膽南星12g，僵蟲(chóng)6g，木瓜12g，松節(jié)10g，或加當(dāng)歸、地龍、赤芍等養(yǎng)血活血，通絡(luò)。

　　4）肝陽(yáng)化風(fēng)，夾痰上擾：

　　治法：平肝潛陽(yáng)，化痰熄風(fēng)。

　　方藥：天麻鈞藤飲(《雜病證治新義》)加減。天麻9g，鈞藤12g，夜交藤12g，茯神9g，黃芩9g，杜仲10g，牛膝12g，寄生10g，山梔12g，石決明12g，益母草9g?？勺眉咏┫x(chóng)、貝母、膽南星、全蟲(chóng)等，以加強(qiáng)熄風(fēng)化痰通絡(luò)之功。

　　5）氣虛血滯，脈絡(luò)瘀阻：

　　治法：益氣活血，化瘀通絡(luò)。

　　方藥：補(bǔ)陽(yáng)還五湯(《醫(yī)林改錯(cuò)》)加減。黃芪15g，赤芍12g，當(dāng)歸15g，川芎12g，桃仁10g，紅花9g，地龍15g。若再加白附子、僵蟲(chóng)、全蟲(chóng)等，更可消除中風(fēng)后，遺甾于絡(luò)中之痰，使氣血運(yùn)行正常。

　　6）風(fēng)火上攻，熱迫筋急：

　　治法：宜平肝熄風(fēng)，化痰通絡(luò)。

　　方藥：牛黃抱龍丸(《太平惠民和劑局方》)加減。膽南星12g，茯苓12g，僵蟲(chóng)6g，全蟲(chóng)6g，天竺黃12g，牛黃0.3g，琥珀6g，明雄黃0.3g，朱砂0.3g，麝香0.06g。

　　7）陰虛邪戀，風(fēng)痰滯絡(luò)：

　　治法：養(yǎng)陰法風(fēng)，化痰通絡(luò)。

　　方藥：沙參麥冬飲(《溫病條辨》)加減。沙參15g，麥冬15g，玉竹15g，桑葉12g、甘草6g，天花粉15g，扁豆90g。加秦艽、僵蟲(chóng)、絲爪絡(luò)、南星、貝母等。

　　8）顱腦外傷，筋脈受損：

　　治法：活血化瘀通絡(luò)。

　　方藥：桃紅四物湯(《醫(yī)宗金鑒》)合正榮湯(《審視瑤函》)加減。桃仁10g，紅花10g，當(dāng)歸15g，川芎12g，赤芍12g，生地10g，羌活12g，白附子6g，防風(fēng)6g，秦艽12g，膽南星12g，僵蠶6g，法半夏12g，木瓜12g，松節(jié)10g。

　　2、中藥

　　針灸 根據(jù)病情，選太陽(yáng)、睛明、瞳子髎、球后、攢竹、魚(yú)腰、陽(yáng)白、四白、承位、合谷、外關(guān)、光明、足三里、三陰交、行間、陽(yáng)陵泉、內(nèi)庭、太沖、風(fēng)池、翳風(fēng)等穴。采用眼周與遠(yuǎn)端配穴法，每次選2～3穴，每日1次，輕中度刺激。亦可根據(jù)患者體質(zhì)，在遠(yuǎn)端加灸法。