術(shù)后并發(fā)癥

　　　　a.術(shù)中出血：陰道子宮切除術(shù)通常比腹式子宮切除術(shù)出血要多些，陰道切口出血或滲血與腹部手術(shù)相比較，是比較突出的問(wèn)題。防治方法有：可用電刀切開(kāi)宮頸陰道黏膜，還可以在宮頸兩側(cè)注射縮宮素(催產(chǎn)素)10U或1/24萬(wàn)腎上腺素溶液0.25ml，以減少手術(shù)局部切口的出血和滲血，但高血壓或冠心病患者禁用。另外，在處理主韌帶、子宮骶骨韌帶、子宮動(dòng)脈和骨盆漏斗韌帶時(shí)，均可發(fā)生出血。其預(yù)防方法要求手術(shù)者解剖層次要清楚，每個(gè)操作步驟要準(zhǔn)確，隨時(shí)謹(jǐn)防鉗子滑脫或結(jié)扎線的線結(jié)滑脫，并努力縮短手術(shù)時(shí)間。在縫合陰道壁時(shí)，陰道兩側(cè)端的縫合止血尤為重要，謹(jǐn)防留有無(wú)效腔;在關(guān)閉腹腔之前，要注意檢查全部縫扎殘端，徹底止血;在關(guān)閉腹腔時(shí)，要將腹膜與陰道壁一并縫合，可防止腹膜與陰道壁之間出現(xiàn)無(wú)效腔而致創(chuàng)面滲血。

　　b.膀胱損傷：多發(fā)生在分離進(jìn)入膀胱宮頸間隙時(shí)，由于解剖層次不清而損傷或者盲目分離造成損傷。要求術(shù)者在做陰道前穹隆切開(kāi)時(shí)注意膀胱位置，認(rèn)清宮頸筋膜及膀胱腹膜反折，一般在切開(kāi)陰道前穹隆之前應(yīng)該用金屬導(dǎo)尿管探查膀胱附著最低位置后再作切口，可預(yù)防膀胱損傷，若遇到極個(gè)別困難病例，可以先打開(kāi)直腸子宮腹膜反折，切斷子宮骶骨韌帶與主韌帶后，再打開(kāi)前面腹膜反折，這樣可防止膀胱損傷。

　　在陰式子宮切除的手術(shù)操作過(guò)程中，為了上推膀胱，不論是鈍性分離還是銳性分離，若術(shù)者對(duì)盆腔生殖器官的局部解剖層次與泌尿道的解剖關(guān)系不熟悉，如對(duì)尿道、膀胱、輸尿管、卵巢、子宮、宮頸、子宮骶骨韌帶、主韌帶的毗鄰關(guān)系缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，尤其是曾有生殖器官慢性炎癥造成的組織粘連，使盆腔器官的解剖關(guān)系出現(xiàn)變異，遇上無(wú)實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，在手術(shù)分離過(guò)程中，對(duì)局部器官，組織缺乏識(shí)別，或因炎癥粘連造成分離困難而又強(qiáng)行分離，引起膀胱損傷。此外，還可能是盲目操作，或是不規(guī)范、不仔細(xì)操作引起;或術(shù)中因結(jié)扎線滑脫發(fā)生出血，由于止血而忙亂鉗夾引起膀胱損傷。一旦膀胱發(fā)生穿通損傷，則術(shù)時(shí)可有少量水樣液體持續(xù)流出，此時(shí)術(shù)者應(yīng)立即用金屬導(dǎo)尿管通過(guò)尿道口插入膀胱導(dǎo)尿，若為血尿即可初步診斷;接著用金屬導(dǎo)尿管輕輕仔細(xì)探查損傷部位及破口大小、部位，或用稀釋的亞甲藍(lán)生理鹽水200～300ml試漏，確定破口的部位、大小和是否有多處損傷，然后用1號(hào)絲線間斷縫合膀胱黏膜下組織，但應(yīng)注意縫針不能穿過(guò)膀胱黏膜層，以免因縫線形成膀胱異物，導(dǎo)致修補(bǔ)失敗。此層縫合的作用是讓已損傷的膀胱壁向膀胱腔內(nèi)的黏膜層翻入(第一層)也可以用3-0的腸線間斷縫合穿破口。接著，仍用1號(hào)絲線間斷褥式縫合膀胱肌層和膀胱周圍的筋膜，目的是加強(qiáng)創(chuàng)口的合攏(第二層)。在此層縫合完畢后，用稀釋的亞甲藍(lán)生理鹽水200～300ml注入膀胱，讓膀胱充分充盈，同時(shí)嚴(yán)密觀察陰道里有無(wú)藍(lán)色液體流出，若有藍(lán)色液體流出，則修補(bǔ)未成功。再次檢查藍(lán)色液體是從修補(bǔ)縫合處流出，則可能縫合方法不妥，或是損傷的部位有遺漏縫合的可能。應(yīng)立即拆除縫線，再次檢查核實(shí)損傷部位和大小后，按上述辦法修補(bǔ)。術(shù)者對(duì)膀胱部位修補(bǔ)應(yīng)持慎重態(tài)度，應(yīng)謹(jǐn)慎、精細(xì)縫合，力求當(dāng)時(shí)修補(bǔ)成功，否則會(huì)給病人帶來(lái)尿瘺和日后需要承受再次手術(shù)的痛苦和加重病人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。若在修補(bǔ)術(shù)后注入稀釋有的亞甲藍(lán)生理鹽水(200ml)時(shí)，陰道未見(jiàn)藍(lán)色液體流出，則為修補(bǔ)成功，最后用1-0腸線間斷縫合陰道壁黏膜層。

　　在膀胱修補(bǔ)術(shù)后應(yīng)注意如下事項(xiàng)：留置導(dǎo)尿管持續(xù)引流5～7天，若引流為血尿時(shí)，則要用生理鹽水沖洗膀胱，2次/d，每次用200ml，直到血尿停止。保留導(dǎo)尿管的目的是讓膀胱處于空虛狀態(tài)，以利修補(bǔ)后的膀胱創(chuàng)口愈合;合理應(yīng)用廣譜抗生素或泌尿系抗菌藥預(yù)防感染;注意會(huì)陰部的清潔護(hù)理，每天用1/1000苯扎溴銨或0.25%聚吡咯酮碘棉球擦洗會(huì)陰部;切實(shí)注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，術(shù)后應(yīng)以高蛋白、高維生素食物為主，還可以適當(dāng)補(bǔ)充九維他、脂肪乳、氨基酸等，以利傷口愈合。

　　c.直腸損傷：在盆腔后穹隆，若有沒(méi)估計(jì)到的粘連時(shí)，手術(shù)在打開(kāi)穹隆時(shí)易損傷直腸。如遇到少數(shù)病例因穹隆暴露不滿意時(shí)，不必急于先打開(kāi)，應(yīng)先處理子宮骶骨韌帶，然后進(jìn)一步牽拉宮頸，分離出直腸子宮腹膜反折再打開(kāi)腹膜，可以避免直腸損傷。如果有極個(gè)別困難病例，可以在子宮骶骨韌帶、主韌帶處理后再?gòu)淖訉m膀胱腹膜反折切口向兩側(cè)延伸。弄清后穹隆處解剖關(guān)系后再剪開(kāi)腹膜，可以防止直腸損傷。若有直腸損傷，應(yīng)用示指肛查，證實(shí)破口大小和部位，并立即用1號(hào)絲線間斷縫合腸黏膜下層，最后用1號(hào)腸線間斷縫合陰道壁的黏膜層。飲食方面，術(shù)后禁食3天，自第4天起可進(jìn)流質(zhì)2～3天，再進(jìn)無(wú)渣飲食，繼之進(jìn)普通飲食。在藥物方面，要用腸道消炎藥，如甲硝唑片0.2g，3次/d，慶大霉素片8萬(wàn)U，2次/d及其他腸道消炎的中西藥亦可;同時(shí)在術(shù)后3天要用腸道收斂藥物，如阿片酊0.5ml，3次/d，復(fù)方樟腦酊2ml，3次/d;術(shù)后第5天可用緩瀉藥物防止大便干結(jié)，如果導(dǎo)片1～2片，每晚1次，還可以應(yīng)用中藥麻仁丸等。除上述用藥外，還要應(yīng)用抗生素預(yù)防感染和局部會(huì)陰部清潔護(hù)理。

　　d.輸尿管損傷：多發(fā)生在鉗夾切斷子宮動(dòng)脈處，因兩者在解剖位置上十分靠近，這要求手術(shù)者在處理子宮動(dòng)脈時(shí)要使用拉鉤，將膀胱向上牽拉，宮頸向下?tīng)坷?。如果遇到闊韌帶底部有粘連時(shí)，可以將粘連略加分離，并用手摸子宮動(dòng)脈搏動(dòng)后再鉗夾，可以避開(kāi)輸尿管。在處理盆腔骨盆漏斗韌帶時(shí)，若有粘連，應(yīng)分離后再鉗夾，以防發(fā)生損傷。若已發(fā)生損傷，應(yīng)立即開(kāi)腹修復(fù)。

　　在陰式子宮切除時(shí)，若損傷了輸尿管，會(huì)有兩種表現(xiàn)：

　　鉗夾、剪斷、縫扎而致輸尿管梗阻，一般在術(shù)后24～48h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)損傷側(cè)劇烈腰痛，病人在床上翻轉(zhuǎn)、出汗、脈快等。檢查腎區(qū)叩痛加劇，若行B型超聲檢查，可見(jiàn)損傷側(cè)的輸尿管擴(kuò)張和腎盂積水。還可以作膀胱檢查，在行膀胱鏡檢查時(shí)，可見(jiàn)輸尿管損傷側(cè)的膀胱三角區(qū)底部開(kāi)口處不噴尿，輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管膀胱內(nèi)開(kāi)口處不噴尿，輸尿管導(dǎo)管插入輸尿管膀胱內(nèi)開(kāi)口處僅2～3cm即受阻。

　　輸尿管損傷常在術(shù)后24～48h內(nèi)出現(xiàn)腹脹、腹痛，或尿液性腹膜炎，并呈進(jìn)行加重，當(dāng)出現(xiàn)陰道流水樣液體時(shí)，腹脹腹痛明顯減輕。對(duì)輸尿管損傷的檢查，除了上述方法外，還可以用靛胭脂靜脈注射，在做此項(xiàng)檢查之前，先用稀釋的亞甲藍(lán)液體約200～300ml注入膀胱內(nèi)，若無(wú)藍(lán)色液體從陰道流出時(shí)，則用靛胭脂針劑5ml靜脈推注，1h內(nèi)若有藍(lán)色液體從陰道流出，則可以確診為輸尿管陰道瘺。

　　在陰式子宮切除術(shù)所致輸尿管損傷，絕大多數(shù)為輸尿管下段，一般可采用輸尿管膀胱吻合術(shù)，吻合能否成功的技術(shù)關(guān)鍵有兩點(diǎn)：A.輸尿管與膀胱吻合處組織應(yīng)無(wú)張力，血供要良好。B.其吻合方法有，膀胱內(nèi)黏膜下隧道式輸尿管吻合術(shù)、輸尿管膀胱吻合術(shù)，輸尿管膀胱角吻合術(shù)。臨床上通常所見(jiàn)陰道子宮全切術(shù)損傷輸尿管多數(shù)是靠近膀胱，故手術(shù)以輸尿管膀胱角吻合為好。

術(shù)后護(hù)理

　　術(shù)后感染，包括不明原因的發(fā)熱、切口感染、泌尿系統(tǒng)感染、盆腔蜂窩織炎、盆腔膿腫、肺炎等。預(yù)防措施為術(shù)后積極應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，對(duì)已形成盆腔或陰道殘端膿腫者，應(yīng)及時(shí)切開(kāi)引流。 　　有研究顯示，子宮切除術(shù)后3～5年，卵巢功能也會(huì)受一定影響，患者會(huì)出現(xiàn)一些更年期癥狀，如潮熱多汗、脾氣煩躁、陰道干澀，從而影響性生活，此時(shí)要到醫(yī)院檢查。必要時(shí)使用激素替代或涂抹求偶素魚(yú)肝油軟膏等藥物治療，以利于性生活和諧。

　　另外，適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉，做做夫妻保健操，也利于術(shù)后身體康復(fù)和性生活和諧。