臨床表現(xiàn)
尿路感染患者根據(jù)其分型不同，臨床可呈多樣化表現(xiàn)。本病臨床一般分為單純型(原發(fā)型)和復(fù)雜型(繼發(fā)型)兩種。
單純型尿路感染一般無(wú)生理或解剖異常，也無(wú)泌尿道手術(shù)和插管史，女性常見(jiàn)，多由大腸埃希桿菌從肛門(mén)或皮膚進(jìn)入尿道、陰道繁殖并傳播，感染上行至腎引起急性腎盂腎炎，性生活則更有利病原體的上行感染。
復(fù)雜型尿路感染多繼發(fā)于尿路結(jié)石、尿路功能紊亂、泌尿系手術(shù)及留置尿管后。上尿路感染主要有急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎。下尿路感染有細(xì)菌性尿道炎;真菌性尿道炎;衣原體尿道炎;支原體尿道炎;滴蟲(chóng)性尿道炎;淋病;膀胱炎等。
臨床上所說(shuō)的尿路感染復(fù)發(fā)與復(fù)發(fā)性尿路感染是兩個(gè)不同的概念。尿路感染復(fù)發(fā)是指治療后菌尿轉(zhuǎn)陰性，但在停藥后6周內(nèi)再發(fā)，且致病菌和先前感染完全相同。復(fù)發(fā)的常見(jiàn)原因有：尿路解剖或功能異常，引起尿流不暢;抗菌藥選用不當(dāng)、劑量和療程不足;或由于病變部位瘢痕形成，血流差，病灶內(nèi)抗菌藥物濃度不足。
復(fù)發(fā)性尿路感染是在1年內(nèi)反復(fù)發(fā)作3次或3次以上者，稱(chēng)為復(fù)發(fā)性尿路感染。男性可因前列腺炎或增生、腫瘤引起。
重新感染是指菌尿轉(zhuǎn)陰后，另一種與先前不同的致病菌侵入尿路引起的感染，一般在菌尿轉(zhuǎn)陰6周后再發(fā)。婦女的尿路感染再發(fā)，85%是重新感染。
綜上所述，由于尿路感染臨床變化范圍廣泛，估價(jià)尿路感染患者的臨床十分困難。從頻發(fā)癥狀性膿尿到嚴(yán)重的腎盂腎炎，從無(wú)癥狀性細(xì)菌尿到癥狀性細(xì)菌尿(急性尿道綜合征)。有的患者可表現(xiàn)為明顯的寒戰(zhàn)，體溫39～40℃，劇烈的腰痛和明顯革蘭陰性化膿菌的體征，提示患有急性腎盂腎炎;另有患者可能無(wú)這些典型癥狀，但又不能排除涉及到腎臟的病變，可能為隱匿性腎盂腎炎。本病雖變化多端，但仍有其常見(jiàn)的臨床表現(xiàn)。
1.急性尿道綜合征 急性尿道綜合征(acute urethral syndrome)又稱(chēng)“無(wú)菌性尿頻-排尿不適綜合征”，是指僅有尿頻、尿急和(或)尿痛癥狀，而中段尿細(xì)菌定量培養(yǎng)陰性者。目前已部分明了急性尿道綜合征的原因。
有尿路感染癥狀的婦女中，40%～50%患者屬急性尿道綜合征?；即司C合征的婦女臨床上可基本分為2類(lèi)：
(1)膿尿和真性尿路感染：大約70%的急性尿道綜合征婦女，尿檢時(shí)有膿尿和真性尿路感染存在。這類(lèi)病人大部分為沙眼衣原體或常見(jiàn)的非致病菌如大腸埃希桿菌、腐生葡萄球菌感染，其細(xì)菌數(shù)少于有意義的細(xì)菌數(shù)(100～1萬(wàn)個(gè)/ml)。其他患者為尿道結(jié)核、真菌性尿道感染、或罕見(jiàn)的腹腔或盆腔內(nèi)膿腫所致毗鄰尿道的炎癥。治療可服多西環(huán)素(強(qiáng)力霉素)0.1g，2次/d，療程7～14天，復(fù)發(fā)者需6周。同時(shí)需治療其配偶。
(2)無(wú)膿尿和致病菌存在：其余30%的急性尿道綜合征婦女雖有急性尿道綜合征，但無(wú)膿尿和致病菌的存在。推測(cè)這些癥狀的產(chǎn)生可能與外傷、性交損傷、局部刺激或過(guò)敏(如外用避孕藥、內(nèi)褲上的有機(jī)纖維、染料等過(guò)敏)、或其他尚未肯定的因素所致。但需3次清潔中段尿細(xì)菌培養(yǎng)陰性，并排除尿路結(jié)核、真菌、厭氧菌、衣原體、淋球菌感染的可能。本病治療應(yīng)檢查并去除前述可能引起本病的因素。由于本病大多數(shù)可能是焦慮性神經(jīng)官能癥的部分癥狀，可服用安定2.5mg，3次/d，谷維素10mg，3次/d，對(duì)減輕癥狀有幫助。
2.無(wú)癥狀性菌尿 無(wú)癥狀性菌尿(asymptomatic bacteriuria)指無(wú)泌尿道感染表現(xiàn)，僅偶有些輕度發(fā)熱、乏力，但多次尿細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性，且菌落數(shù)大于1萬(wàn)～10萬(wàn)/ml。
本病多見(jiàn)于成年女性，發(fā)生率約為2%。以往認(rèn)為此為一良性過(guò)程，無(wú)需治療。現(xiàn)經(jīng)大量研究證實(shí)，長(zhǎng)期的無(wú)癥狀性菌尿亦會(huì)損害腎功能，故治療應(yīng)與有癥狀尿路感染相同。特別是在兒童，因常有膀胱-輸尿管反流存在，無(wú)癥狀性菌尿易引起上尿路感染。孕婦無(wú)癥狀性菌尿常易發(fā)展為急性腎盂腎炎而導(dǎo)致敗血癥，因此在孕早期就應(yīng)開(kāi)始預(yù)防性治療，性交后應(yīng)即服用呋喃咀啶0.05g、或頭孢立新0.25g，能有效防止尿路感染，且對(duì)母體和胎兒沒(méi)有影響。
3.復(fù)雜性的尿路感染 這一概念包括一系列廣泛的臨床綜合征，如無(wú)癥狀性菌尿、膀胱炎、腎盂腎炎、顯性尿膿毒血癥。在泌尿道有結(jié)構(gòu)異常(尿道或膀胱頸梗阻、多囊腎、結(jié)石梗阻、導(dǎo)管及其他異物的存在)、或功能異常(脊髓損傷、糖尿病或多發(fā)性硬化癥所致的神經(jīng)元性膀胱)、遺傳性尿道腎臟疾病或某一系統(tǒng)性疾病過(guò)程使患者對(duì)細(xì)菌侵入高度易感等因素時(shí)，病人常有泌尿道感染的存在。在上述情況存在時(shí)，能引起感染的病原微生物比單純性尿路感染更為廣泛，并且這些細(xì)菌對(duì)抗生素的耐藥性也較普遍人群要大的多。由于復(fù)雜性UTI的診治方法不同于那些非復(fù)雜性感染，所以臨床上區(qū)別對(duì)待很重要。
4.巨大腎膿腫和腎周膿腫 腎臟感染的兩種不常見(jiàn)類(lèi)型是巨大腎膿腫和腎周膿腫。過(guò)去，大多數(shù)腎膿腫是繼發(fā)于血行性感染的金黃色葡萄球菌或較少見(jiàn)的A族鏈球菌感染，膿腫主要位于腎的皮質(zhì);目前，大部分膿腫是繼發(fā)于腎結(jié)石、腎或輸尿管梗阻的情況，由常見(jiàn)的大腸埃希桿菌所致。典型的膿腫位于腎臟皮髓質(zhì)交界處。由既往存在的腎囊腫發(fā)生感染而形成腎膿腫比較少見(jiàn)。鄰近部位如結(jié)腸或下部肋骨膿腫等病灶局部擴(kuò)散所致的腎膿腫較為罕見(jiàn)。腎膿腫可延伸進(jìn)入腎周?chē)M織。
腎和腎周膿腫的臨床表現(xiàn)常較為隱匿，有發(fā)熱、體重下降、夜間盜汗、厭食、伴有腹痛和背部疼痛等慢性炎癥癥狀。有時(shí)由于梗阻而發(fā)生與菌血癥有關(guān)的急性臨床表現(xiàn)，或表現(xiàn)為特異性尿路感染癥狀如尿痛、血尿和明顯的尿潴留。體檢可發(fā)現(xiàn)肋脊角有觸痛，甚至可觸及包塊，但有30%～50%的病人體檢可以正常。常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)有白細(xì)胞升高、貧血，尿檢查有炎癥改變?nèi)缒撃?、蛋白尿或兩者均有，超過(guò)半數(shù)的病人在出現(xiàn)膿腫時(shí)尿中可培養(yǎng)到同樣的細(xì)菌。要確定診斷必須依賴(lài)于排泄性尿路造影證實(shí)腎臟有包塊的存在。核素掃描、超聲波及CT檢查也可發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)或腎周的炎性包塊。如果膿腫未能得到及時(shí)引流或抗生素治療，則膿腫可向腹腔、胸部或皮膚擴(kuò)散引起并發(fā)癥。
診斷
由于尿路感染疾病范圍的廣泛性，從尿痛-尿頻綜合征到發(fā)作性腎盂腎炎，從有癥狀性菌尿到無(wú)癥狀性菌尿，因此在臨床上不能僅僅只作出“尿路感染”的診斷，還必須對(duì)UTI患者進(jìn)行病因診斷和定位診斷，從而使患者得到正確有效的治療和隨訪(fǎng)措施，進(jìn)而減少若干年后慢性腎功能損害的發(fā)生率。
事實(shí)上，臨床醫(yī)師對(duì)尿路感染病因的準(zhǔn)確判斷以及受累部位的定位診斷能力是有限的。病人若有明顯寒戰(zhàn)、高熱、劇烈腰痛、明顯的革蘭陰性膿毒血癥征象等臨床表現(xiàn)，容易作出腎盂腎炎的診斷。但是，如果沒(méi)有上述癥狀和體征，也不能排除腎臟疾病的可能，如隱匿性腎盂腎炎。因此在診治可疑UTI的病人時(shí)，應(yīng)該通過(guò)以下幾點(diǎn)綜合分析診斷：
1.診斷原則
(1)明確產(chǎn)生癥狀的病原菌和選擇理想的抗生素治療。
(2)明確感染的解剖部位，即感染是侵犯上尿路還是下尿路，或者是僅限于下尿路。對(duì)男性病人，還應(yīng)判定感染是否累及前列腺或膀胱。
(3)明確是否存在尿道結(jié)構(gòu)或功能異常并選擇合理的臨床處理措施，如可對(duì)病人進(jìn)行膀胱鏡、排空性膀胱尿道造影、超聲波等檢查。
2.病史和體格檢查 雖然臨床癥狀與尿路感染不同部位之間沒(méi)有明確的相關(guān)性，但通常可從所采集的詳盡病史中獲得有益的資料。
在檢查一位有急性UTI癥狀發(fā)作患者時(shí)，首先要考慮是否有提示全身性膿毒血癥或即將出現(xiàn)膿毒血癥的癥狀和體征，如突起的寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸急促、腹部絞痛和劇烈的腰痛等，這類(lèi)病人需要立即住院治療。如果病人無(wú)急性膿毒血癥，則應(yīng)該注意病人既往是否有UTI病、腎臟病、糖尿病、多發(fā)性硬化癥、其他神經(jīng)性疾病、腎結(jié)石、或先前有無(wú)泌尿生殖道器械操作等情況的存在。這些情況常易引起UTI，并且影響治療的效果。此外，仔細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查對(duì)提示神經(jīng)元性膀胱的存在尤為重要。
對(duì)于復(fù)發(fā)性UTI患者，應(yīng)特別注意詢(xún)問(wèn)性生活史、對(duì)治療的反應(yīng)、停止治療與復(fù)發(fā)的時(shí)間關(guān)系：UTI復(fù)發(fā)與性交有關(guān)的女性患者，對(duì)每次性交后給予的抗生素治療可能有效;由沙眼衣原體感染所致的急性尿道綜合征女性患者，對(duì)抗衣原體治療可能暫時(shí)有效，但她們可從未經(jīng)治療的性伴侶再次感染(即所謂乒乓感染)，只有在雙方同時(shí)治療時(shí)才能治愈。判斷女性UTI的反復(fù)發(fā)作是復(fù)發(fā)還是重新感染，可參考前次治療結(jié)束與下次出現(xiàn)感染癥狀之間的時(shí)間長(zhǎng)短。多數(shù)女性感染的復(fù)發(fā)是在4～7天出現(xiàn)。女性的重新感染，如果沒(méi)有膀胱功能障礙或某些其他泌尿道功能紊亂存在，兩次發(fā)作之間通常有一個(gè)較長(zhǎng)的間歇期。
對(duì)有持續(xù)性前列腺感染病灶存在的男性患者，其感染可在相似的常規(guī)治療之后很快復(fù)發(fā)。除此之外，應(yīng)積極尋找是否存在前列腺梗阻對(duì)尿流的影響(例如：尿流變細(xì)，尿不盡感，夜尿或滴尿)。
對(duì)可疑慢性腎盂腎炎和反流性腎病病人進(jìn)行檢查時(shí)，應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)在兒童和妊娠期間是否存在UTI病史;以及是否存在腎臟功能異常表現(xiàn)，如高血壓、蛋白尿、多尿、夜尿和尿頻等。
尿感的診斷不能單純依靠臨床癥狀和體征，而要依靠實(shí)驗(yàn)室檢查，有人曾報(bào)道對(duì)297例住院尿感患者的分析，有癥狀者只占66.5%。凡是有真性細(xì)菌尿者，均應(yīng)診斷為尿感。真性細(xì)菌尿是指：膀胱穿刺尿定性培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng);導(dǎo)尿細(xì)菌定量培養(yǎng)≥10萬(wàn)/ml;清潔中段尿定量培養(yǎng)≥10萬(wàn)/ml，且為同一菌種，才能確定為真性細(xì)菌尿。必須指明，有明顯尿頻、排尿不適的婦女，尿中有較多的白細(xì)胞，如中段尿含菌數(shù)>100/ml，亦可診為尿感，甚至在等待培養(yǎng)報(bào)告時(shí)，亦可先擬診為尿感。
尿液氨水味的鑒別診斷：
1、尿液爛蘋(píng)果味：糖尿病酮癥酸中毒患者的尿液呈爛蘋(píng)果味。
2、尿液臭味：如有泌尿系感染，尿液會(huì)變混濁、惡臭。
1.性生活后馬上排尿：性交后馬上去洗手間，即使細(xì)菌已經(jīng)進(jìn)入膀胱，也可以通過(guò)排尿?qū)⑺懦鲶w外。
2.及時(shí)排尿：排尿時(shí)，尿液將尿道和陰道口的細(xì)菌沖刷掉，有天然的清潔作用。
3.避免污染：引起感染的細(xì)菌最常見(jiàn)的是大腸桿菌。正常情況下，它寄生在腸道里，并不引起病癥，但如果由肛門(mén)進(jìn)入尿道口，就會(huì)導(dǎo)致尿道發(fā)炎。所以大便后用干凈的衛(wèi)生紙擦拭，要按從前往后的順序，以免污染陰道口。如果洗手間有沖洗設(shè)備，最好認(rèn)真地沖洗肛門(mén)部位。
4.補(bǔ)充維生素C：維生素C能提高尿液的酸度，使各種誘發(fā)尿道感染的細(xì)菌不易生存。所以，多喝橙汁、檸檬酸、獼猴桃汁之類(lèi)的富含維生素飲料對(duì)預(yù)防尿路感染有益。
5.向醫(yī)生咨詢(xún)：有時(shí)候即使做到了所有應(yīng)當(dāng)做的事情，仍然會(huì)得感染。如果出現(xiàn)了上面的癥狀，盡快向醫(yī)生求教。如果經(jīng)常性的發(fā)生感染，像一年4—5次，那么千萬(wàn)不要忽視，有必要求助醫(yī)生，制定一個(gè)預(yù)防或治療計(jì)劃，與醫(yī)生一道查明是什么原因引起反復(fù)感染。
