新生兒肝炎綜合征鑒別

　　病因鑒別診斷中尤其重要的是，必須盡早鑒別肝炎與肝外膽管閉鎖，肝外膽管閉鎖(extrahepatic biliary atresia，EHBA)屬先天性發(fā)育異常，表現(xiàn)為進(jìn)行性膽管梗阻的癥狀，直接膽紅素，膽固醇，γ谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶等增高，確診還需要進(jìn)行核素掃描，腹腔鏡及肝活檢等，因肝炎及EHBA處理原則相差懸殊，前者以?xún)?nèi)科護(hù)肝為主，而后者須爭(zhēng)取在3個(gè)月內(nèi)行手術(shù)治療。

　　新生兒肝炎綜合征與膽管閉鎖的鑒別比較困難，大量的研究證明，對(duì)二者的鑒別應(yīng)從以下幾個(gè)方面進(jìn)行。

　 　1.黃疸出現(xiàn)的時(shí)間

生理性黃疸過(guò)后，黃疸持續(xù)加深，閉鎖可能性較大;如生理黃疸明確消退又復(fù)發(fā)黃疸，則肝炎的可能性較大。

　　2.大便色澤

生后即發(fā)白，出生以來(lái)從未見(jiàn)過(guò)黃色大便，考慮閉鎖或胎內(nèi)肝炎;明確有過(guò)黃色大便者以肝炎的可能性大，但確有膽管閉鎖患兒在出生后初期有過(guò)黃色大便。

　　3.出生體重

胎內(nèi)肝炎者出生體重偏低，亦可以為小樣兒，生后食欲也較差，膽管閉鎖患兒胎內(nèi)生長(zhǎng)正常，生后初期食欲較好。

　　4.膽紅素變化

病程早期直接膽紅素增高，動(dòng)態(tài)觀察亦持續(xù)增高，遷延一段時(shí)期后出現(xiàn)雙相，此種規(guī)律表示閉鎖可能，病程早期雙相或患兒日齡尚小，但總膽紅素很高，動(dòng)態(tài)觀察波動(dòng)較大，可多考慮肝炎。

　　5.谷丙氨基轉(zhuǎn)移酶

(glutamic-pyruvic transaminase，GPT，現(xiàn)經(jīng)WHO命名為“丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶”，alanine aminotransferase，ALT)升高：病程早期即較高者，提示肝炎;病程長(zhǎng)而ALT升高者，僅提示肝細(xì)胞有破壞，無(wú)鑒別價(jià)值。

　　6.甲胎蛋白(AFP)升高

甲胎蛋白為新生肝細(xì)胞所制造，理論上肝炎的AFP陽(yáng)性，閉鎖陰性，閉鎖則<10μg/ml，但部分病例有交叉現(xiàn)象，故實(shí)際價(jià)值不大。

　　7.131I玫瑰紅排泄試驗(yàn)

靜脈注射131I標(biāo)記的玫瑰紅，它大部分經(jīng)膽管入腸，小部分經(jīng)腎排出，故連續(xù)3天大便內(nèi)若131I量<5%，考慮膽管阻塞，此值越低，閉鎖可能性越大;若>5%則多考慮肝炎，但實(shí)際上二者也存在著交叉現(xiàn)象，并且在實(shí)際操作中，大便中絕對(duì)不能混入小便，女?huà)牒茈y做到。

　　8.99mTc(锝)核素檢查

用99mTc標(biāo)記各種亞氨基乙酸(IDA)衍生物肝膽閃爍顯像對(duì)于肝外膽管閉鎖具有特異性?xún)r(jià)值，對(duì)鑒別膽管閉鎖與新生兒肝炎的診斷符合率可高達(dá)85.7%，其敏感性比131I玫瑰紅排泄試驗(yàn)高，99mTc-IDA顯像劑具有迅速通過(guò)肝臟，膽汁中濃度高，在高膽紅素水平膽管系統(tǒng)中仍可顯像，同時(shí)可取得膽管功能狀態(tài)的動(dòng)力學(xué)和形態(tài)學(xué)兩方面的資料等優(yōu)點(diǎn)，其肝細(xì)胞清除指數(shù)(HCI)均在2級(jí)以上，95%患兒腸道出現(xiàn)放射性，肝膽通過(guò)時(shí)間多數(shù)延至2～8h，其中99mTc標(biāo)記的對(duì)位異丙基IDA和鄰位異丙基IDA最適宜新生兒應(yīng)用。

　　9.膽管造影

無(wú)論口服或靜脈造影，正常嬰兒不顯影，可能與肝臟濃縮能力不佳有關(guān)，故國(guó)外均采取剖腹膽囊造影術(shù)，即在剖腹探查時(shí)，先尋找膽囊，再?gòu)哪懩易⑷朐煊皠z片，觀察肝外膽管情況。

　　10.肝活檢

肝穿活檢有一定的鑒別價(jià)值，但有部分病例呈非典型改變，故不能以單一的肝活檢資料為確診依據(jù)(表1)。

　　11.給苯巴比妥或考來(lái)烯胺后血清膽酸動(dòng)態(tài)觀察

有報(bào)道苯巴比妥能使部分有肝內(nèi)膽汁淤積病嬰兒的血清膽鹽和膽紅素濃度降低;考來(lái)烯胺在腸道內(nèi)與鵝膽酸結(jié)合，原發(fā)性肝細(xì)胞病變患兒給此藥后其血清膽酸鹽與鵝膽酸比例增加，膽管閉鎖患兒均無(wú)上述效應(yīng)。

　　12.十二指腸液的觀察

其方法是給高結(jié)合膽紅素患兒插一不透光的導(dǎo)管(No 8 France)，在透視下插到十二指腸第2，3段即可，然后在第1個(gè)24h內(nèi)不進(jìn)食，給2ml白開(kāi)水，用30～60min時(shí)間滴入導(dǎo)管中，以保證導(dǎo)管能從十二指腸持續(xù)引流，每2h集中1管，肉眼觀察6管(即12h)，如無(wú)膽紅素，給受檢患兒葡萄糖電解質(zhì)液60ml，每2小時(shí)1次，共給6次，繼續(xù)收集十二指腸液作觀察，檢查當(dāng)天給靜脈補(bǔ)液，如果發(fā)現(xiàn)十二指腸無(wú)膽汁，轉(zhuǎn)外科做手術(shù)膽管造影，肝活檢，肝門(mén)-腸吻合術(shù)，如發(fā)現(xiàn)十二指腸液有膽汁，則在排除代謝缺陷疾病后經(jīng)皮做肝穿刺，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)典型的肝炎患兒，其十二指腸液先是白色黏液，分泌4～8h，然后變黃，約2h，接著再變成無(wú)色素液約數(shù)小時(shí)，以后又有膽色素排出。

　　13.低密度脂蛋白-X(lipoprotein X，LP-X)

膽管閉鎖患嬰，即使日齡很小，LP-X即已呈陽(yáng)性，但肝炎患兒卻隨日齡增長(zhǎng)，出現(xiàn)陽(yáng)性率增加的趨向，但也有交叉重疊現(xiàn)象，

14.激素治療試驗(yàn)

用潑尼松觀察3～6周，絕大多數(shù)肝炎患兒在3周可見(jiàn)大便轉(zhuǎn)黃，黃疸消退，少數(shù)肝炎需用藥6周有效，如6周無(wú)效，可考慮剖腹探查，但往往因超過(guò)3個(gè)月已有肝硬化而不能手術(shù)。

　　15.剖腹探查

出生后2個(gè)月仍不能排除先天性膽管閉鎖的個(gè)別病例，則有必要考慮剖腹進(jìn)行膽管造影檢查總之，兩者的鑒別比較困難，其表現(xiàn)常有交叉且缺乏特異性，綜合其鑒別要點(diǎn)。