房室交接區(qū)逸搏和逸搏心律檢查

　　1.交接性逸搏的心電圖特點

　　(1)典型的心電圖特點：

　　①在較長間歇的心動周期之后出現的QRS波：其形狀、時限為室上性。

　?、诖蠖鄶到唤訁^(qū)逸搏看不見P′波：少數在QRS波前后可見到有一逆行P′波。在Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)P′波倒置，在aVR、V1導聯(lián)直立。逆行P′波可出現在QRS波之前(P--R間期<0.12s)，或在QRS波之后(R-P-間期<0.20s)，或埋在QRS波中。

　　③如果出現數次交接區(qū)逸搏，則每次逸搏周期固定。

　?、苡袝rQRS波前后可出現竇性P波。但P-R間期<0.10s。

　　(2)對典型心電圖特點的詳細描述：

　　①由于交接區(qū)的自律性比竇房結低，因此交接區(qū)逸搏的逸搏前間期要比竇性周期長，一般為1.0～1.5s。在同一心電圖上，逸搏的出現常與前一心搏相隔一個固定的時間，即逸搏周期。如出現數個交接區(qū)逸搏，其逸搏周期恒定，相差應<0.08s。

　　②由于交接區(qū)逸搏的激動是按正常房室傳導系統(tǒng)下傳心室：所以QRS波形態(tài)、時限與竇性的QRS波相同。但如果發(fā)生時相性室內差異性傳導時，QRS波可發(fā)生畸形。由于此是發(fā)生于延遲的心搏，故不能用傳導阻滯尚處于相對不應期等來解釋，但其發(fā)生的機制目前尚不清楚。

　?、勰嫘蠵′波：交接區(qū)逸搏的激動一方面通過正常的房室傳導系統(tǒng)下傳至心室;一方面大多通過中結間束或后結間束向心房逆行傳導，心房的除極向量指向左上方，所以在額面上P環(huán)為-60°～-90°。投影于Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯(lián)軸的負側，P波倒置，為逆行P′波。投影于aVR導聯(lián)軸的正側P波直立：投影在Ⅰ導聯(lián)軸的正側或等電位處，Ⅰ導聯(lián)的P波直立、低平或雙向。

　?、苣嫘蠵′波與QRS波的關系：大多數的交接區(qū)逸搏看不到逆行P′波，只是在少部分病例可于QRS波前后見到逆行P波。這是因為交接區(qū)逸搏的起搏點激動，前向性傳導與逆向性傳導的速度不同有關，也與起搏點的位置有一定關系。例如，當起搏點發(fā)出的激動逆行傳導比前向傳導快，則逆行P波在QRS波前(P′-R<0.12s);當激動前傳比逆?zhèn)骺?，則逆行P-′波在QRS波之后(R-P-<0.20s);當激動前傳和逆?zhèn)鞯乃俣认嗟龋瑒tP′波重疊在QRS波群中。

　　⑤在交接區(qū)逸搏激動發(fā)生的前后：如果竇房結也發(fā)出沖動，并控制了心房，就會形成竇房結控制心房、交接區(qū)逸搏控制心室的局面。兩者的激動在房室結發(fā)生干擾，竇性激動不能下傳心室，交接區(qū)逸搏激動也不能逆?zhèn)魅胄姆?。此時竇性P波可在QRS波之前。但P-R間期<0.12s，常在0.10s內。竇性P波也可位于QRS波之后或相重疊。

　　⑥交接區(qū)逸搏的激動可逆?zhèn)魅胄姆浚号c竇性激動在心房內相遇而形成房性融合波。其形態(tài)介于逆行P′波與竇性P波形態(tài)之間。

　　(3)房室交接區(qū)逸搏的特殊類型：

　?、偌铀俚慕唤訁^(qū)逸搏及交接區(qū)逸搏功能低下：加速的交接區(qū)逸搏是指房室交接區(qū)逸搏發(fā)生在與上述逸搏相同的條件下，但其出現的周期短于1.0s，甚至不到0.7s。提示當時心肌房室間交接區(qū)組織有異常高的自律性。相反，亦有在竇性停搏達4.0s以上才出現心肌房室間交接區(qū)逸搏，甚至停搏更長時間而無逸搏出現。提示房室交接區(qū)起搏功能異常低弱或受抑制。

　　②過緩的房室交接區(qū)逸搏：逸搏周期>1.50s，頻率<40次/min。

　　③逸搏-奪獲二聯(lián)律：又稱為偽反復心律。多見于竇房阻滯時。心電圖特點：在每一個交接區(qū)逸搏之后，緊跟一個竇性搏動。此類激動奪獲心室的P-QRS-T波，P波是竇性的。大多見于P-P相距太長，超過逸搏時間與逸搏后的不應期之和所致。

　　2.交接性逸搏心律的心電圖表現

　　(1)典型心電圖特點：

　?、龠B續(xù)出現3個或3個以上的交接區(qū)逸搏。

　?、谛氖衣示徛簽?0～60次/min，節(jié)律整齊R-R間期相等。

　?、跶RS波正常或伴有室內差異性傳導。

　?、躋RS波前后可有逆行P′波：或重疊于QRS波。如QRS波前有P′波，則P--R間期<0.12s，如QRS波后有P波，則R-P-間期<0.20s。

　　(2)對典型心電圖的詳細描述：

　　①房室交接區(qū)逸搏心律緩慢而勻齊：頻率為40～60次/min，其R-R間期較竇性周期長，而與逸搏前間期相等。小兒的頻率在1歲以內為80～100次/min，1～6歲為58～80次/min，7～14歲時與成年人相同。交接區(qū)逸搏心律通常節(jié)律整齊，但也可不齊，R-R間期不等，相差可>0.12s。其原因為：A.在交接性逸搏心律開始時需要一個很短的準備過程，即最初時R-R間期較長，以后逐漸縮短直至穩(wěn)定，此稱起步現象;B.房室交接區(qū)發(fā)生了隱匿性房室交接奪獲，使交接區(qū)提前激動，需要重安排周期使下一次交接區(qū)沖動延緩發(fā)生;C.房室交接區(qū)逸搏心律的起搏點發(fā)放的沖動不勻齊。

　　②多數情況下交接區(qū)逸搏心律的心房是由竇房結控制：心室則由交接區(qū)控制。交接區(qū)沖動可逆?zhèn)髦列姆浚膳c竇性沖動在心房相遇而形成房性融合波，竇性沖動也可下傳發(fā)生心室奪獲。

　?、墼诤苌僖姷那闆r下：交接區(qū)存在2個起搏點，上部起搏點可引起逆行P′波;下部起搏點下傳心室產生QRS波，它們的頻率各自不同。

　?、芙唤訁^(qū)逸搏心律通常不受乏氏動作、頸動脈竇按摩、壓迫眼球等刺激迷走神經興奮方法的影響，但可隨心率的快慢而改變，當心率增快時交接區(qū)逸搏心律可消失，轉變?yōu)楦]性心律;當心率減慢時，竇性心律可轉變?yōu)榻唤訁^(qū)逸搏心律。此為頻率依賴性3相性交接區(qū)逸搏心律。

　　(3)房室交接區(qū)逸搏心律的特殊類型：

　?、俜渴医唤訁^(qū)逸搏心律伴傳導阻滯：在交接區(qū)逸搏心律時，P′-R間期>0.12s時應診斷一度前向傳導阻滯;R-P-間期>0.20s時應診斷一度逆向傳導阻滯。也可合并二度房室傳導阻滯，前向二度傳導阻滯文氏型不常發(fā)生。英氏型罕見。

　　A.房室交接區(qū)逸搏心律伴一度前向傳導阻滯。

　　B.房室交接區(qū)逸搏心律伴一度逆向傳導阻滯。

　　C.房室交接區(qū)逸搏心律伴二度Ⅰ型逆行房室傳導阻滯。

　　D.房室交接區(qū)逸搏心律伴二度Ⅰ型前向房室傳導阻滯。

　　E.房室交接區(qū)逸搏心律伴三度房室傳導阻滯。

　?、诮唤訁^(qū)逸搏心律伴頻率依賴性束支內傳導阻滯的文氏現象。

　?、鄯渴医唤訁^(qū)逸搏心律形成的反復心律：當異位心律伴有逆行心房傳導時，有時此一激動可再傳回心室引起另一次心室激動，形成反復心律。它常見于房室交接區(qū)逸搏心律、室性心動過速及室性期前收縮等。發(fā)生的基礎是房室交接處傳導的抑制不均勻，其中一部分阻滯較重，另一部分較輕，其中阻滯較重的區(qū)域有單向傳導阻滯。

　　反復心律心電圖診斷：逆行P′波出現在交接區(qū)或室性異位激動之后，其R-P間期延長超過0.20s，其后又出現另一期前的QRS波群(QRS-P--QRS)，與其前的QRS波群相距<0.50s。當交接區(qū)逸搏心律的逆行心房傳導R-P間期逐漸延長時，易在最長的R-P-間期后出現反復心律。單個出現的反復心律易誤為期前收縮，連續(xù)出現即形成反復心律性心動過速。

　　反復心律應與不完全性房室分離與心室奪獲(即逸搏-奪獲)偽反復心律鑒別。反復心律最常見于洋地黃敏感或過量。

　?、芊渴医唤訁^(qū)逸搏心律伴室性期前收縮。

　?、莘渴医唤訁^(qū)逸搏心律形成交接區(qū)逸搏-反復心搏-房性期前收縮三聯(lián)律。