正常顱壓腦積水預(yù)防

一、治療

　　正常顱壓性腦積水基本發(fā)病機(jī)制是腦脊液循環(huán)途徑阻塞，腦脊液聚積于腦室系統(tǒng)。從理論上講，分流手術(shù)會(huì)有一定臨床效果。目前，多以側(cè)腦室腹腔分流術(shù)為首選，而腦室右心房分流術(shù)只有在病人因腹部病變不適合行腹腔分流時(shí)才實(shí)行，其他的分流術(shù)臨床應(yīng)用甚少。根據(jù)正常顱壓腦積水的腦壓特點(diǎn)，選擇60～90mmH2O中壓分流管為宜。術(shù)前應(yīng)對(duì)分流效果做出估計(jì)，謹(jǐn)慎評(píng)價(jià)手術(shù)指征，達(dá)到手術(shù)最大效果。

1.正常顱壓腦積水治療的一般過(guò)程

對(duì)癡呆、步態(tài)不穩(wěn)、尿失禁和腦室擴(kuò)大或只有步態(tài)不穩(wěn)和腦室擴(kuò)大的病人腰穿，如腦脊液壓力高于24kPa(180mmH2O)，無(wú)需進(jìn)一步檢查，可行分流手術(shù); 抽出20ml以上腦脊液，如走路不穩(wěn)好轉(zhuǎn)，則可行分流手術(shù)，癥狀不改善，則另行考慮;24h顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，如有搏動(dòng)性升高活動(dòng)優(yōu)勢(shì)，可行分流手術(shù);如腰穿灌注試驗(yàn)陽(yáng)性或放射性核素和碘苯酯等腦脊液動(dòng)力檢查，腦室沒(méi)能顯影，則可行分流治療。

　　2.分流指征判定

　　(1)臨床癥狀評(píng)價(jià)：走路不穩(wěn)是評(píng)價(jià)分流效果的重要指征。步態(tài)不穩(wěn)先于智力障礙者，對(duì)分流手術(shù)反應(yīng)良好，而單純以智力障礙為主要癥狀者，分流效果較差。有人認(rèn)為，有74%的走路不穩(wěn)者分流后可恢復(fù)，并把走路不穩(wěn)作為正常顱壓腦積水分流指征的基本條件，87.5%病人分流后癥狀明顯恢復(fù)。也有作者將腦室擴(kuò)大和步態(tài)不穩(wěn)作為分流的標(biāo)準(zhǔn)，83%的病人在分流后可取得良好效果。

　　(2)顱壓測(cè)定：正常顱壓腦積水病人幾次腰穿測(cè)壓均在正常值上限者，24h連續(xù)監(jiān)測(cè)顱壓有波動(dòng)性升高或腰穿放液后病人癥狀改善者，分流后多有明顯的效果。有報(bào)道連續(xù)性監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓有B波頻繁活動(dòng)，24h B波活動(dòng)多于50%者，分流術(shù)后可明顯改善癥狀。

　　(3)腰椎灌注試驗(yàn)：以腰椎穿刺連接一個(gè)三通管，管的兩頭分別接壓力連續(xù)描記儀和注射器，以腦脊液正常分泌2倍的速度(每分鐘約1.5ml)向腰部蛛網(wǎng)膜下腔注入鹽水，正常時(shí)壓力上升每分鐘不高于20mmH2O，而正常顱壓腦積水因腦底部的蛛網(wǎng)膜下腔阻塞和吸收功能減退，其壓力上升高于此值。也用腰穿灌注同時(shí)做腦室引流方法預(yù)測(cè)分流術(shù)效果，其方法是先做側(cè)腦室穿刺置管確定腦脊液流出初壓，然后以該壓力值向腰穿灌注生理鹽水，如果腦脊液流出阻力大于每分鐘每毫米汞柱12.5ml，則分流術(shù)可有較好效果。

　　(4)頭顱CT掃描：腦溝變淺，腦回縮小，蛛網(wǎng)膜下腔不寬，而腦室擴(kuò)大明顯和腦室周?chē)[嚴(yán)重者分流后效果明顯。

　　3.分流失敗分析

對(duì)正常顱壓腦積水選擇合適壓力的分流管至關(guān)重要，只有分流后使腦壓盡可能降低才能達(dá)到腦室縮小、癥狀改善的效果。但腦壓下降過(guò)度則會(huì)引起術(shù)后一些合并癥：

　　(1)硬膜下積液：分流后發(fā)生硬膜下積液的機(jī)制有：①分流后因顱壓下降，由于虹吸效應(yīng)引起顱壓持續(xù)下降或皮質(zhì)小靜脈撕裂;②分流管壓力過(guò)低使顱壓下降太低;③腦脊液沿分流管周?chē)鷿B入蛛網(wǎng)膜下腔。

　　預(yù)防方法：應(yīng)選擇合適壓力和附有抗虹吸裝置的分流管，術(shù)中封閉分流周?chē)闹刖W(wǎng)膜下腔防止腦脊液外滲。也有人提出，分流后的硬膜下積液并非與分流后虹吸現(xiàn)象和沿分流管外滲有關(guān)，硬膜下積液多發(fā)生在腰椎腹腔分流后和分流腦室的對(duì)側(cè)，80%的病情可得到緩解。如CT掃描顯示腦室擴(kuò)大或有臨床癥狀加重，則需結(jié)扎或更換較高壓力分流管。

　　(2)分流不足：分流后腦室縮小不明顯或臨床癥狀不緩解提示分流不足，可用腰穿測(cè)壓估計(jì)分流功能，如果腦脊液的壓力接近分流管的壓力，可推測(cè)分流管功能正常。此時(shí)，如腦室仍擴(kuò)大，臨床癥狀不改善，可換低壓分流管。另外，正常顱壓腦積水由于腦損傷的病因不同，并且是某些疾病過(guò)程的最后結(jié)果，有些病人因分流不足或分流過(guò)度而加重病情，因此，分流失敗并不可認(rèn)為原始診斷有誤。除此以外，尚有以下合并癥：分流管阻塞或分流無(wú)效、感染、引流過(guò)度引起的硬膜下血腫、癲癇和腦內(nèi)血腫等。

　　二、預(yù)后

　　一般而言，對(duì)有明確病因者，如蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦膜炎、外傷、顱腦手術(shù)后發(fā)病者，比非明確病因者手術(shù)效果好;病程短者(半年以?xún)?nèi))比病程長(zhǎng)者效果好;年輕者比年老者手術(shù)效果好。通過(guò)腰穿或顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)來(lái)評(píng)價(jià)分流效果，以確定顱壓是否下降。3個(gè)月后復(fù)查CT，如癥狀無(wú)改善，腦室仍擴(kuò)大，則可考慮更換較低壓分流管。