慢性進行性舞蹈病癥狀診斷

一、癥狀

　　亨廷頓病為常染色體顯性遺傳。子女的發(fā)病幾率是50%。父系遺傳占優(yōu)勢者發(fā)病較早，而母系遺傳占優(yōu)勢者發(fā)病較晚。但如母親已發(fā)病，在妊娠過程中，由于母體與胎兒的相互作用，大部分胎兒流產(chǎn)。而由父系遺傳的小孩多能存活。和其他多谷酰胺重復(fù)病一樣，亨廷頓病的遺傳呈現(xiàn)遺傳早發(fā)現(xiàn)象，即一代比一代發(fā)病早，且一代比一代癥狀重。

　　亨廷頓病的臨床癥狀包括三方面，即運動障礙、認知障礙和精神障礙，這些臨床表現(xiàn)均可以作為首發(fā)癥狀出現(xiàn)。

1.運動障礙

進行性發(fā)展的運動障礙表現(xiàn)為四肢、面、軀干的突然、快速的跳動或抽動，這些運動不可預(yù)先知道，也可以表現(xiàn)為不能控制的緩慢運動。查體發(fā)現(xiàn)舞蹈樣不自主運動和肌張力不全。舞蹈樣不自主運動是本病最突出特征，大多開始表現(xiàn)為短暫的不能控制的裝鬼臉、點頭和手指屈伸運動，類似無痛性的抽搐，但較慢且非刻板式。隨病情發(fā)展，不隨意的運動進行性加重，出現(xiàn)典型的抬眉毛和頭屈曲，當注視物體時頭部跟著轉(zhuǎn)動，患者行走時出現(xiàn)不穩(wěn)，騰越步態(tài)，加上不斷變換手的姿勢，全身動作像舞蹈。在疾病后期患者因全身不自主運動而不能站立和行走。即使坐著也不穩(wěn)，身體扭動，突然站起又突然坐下，臥床后軀干和肢體仍不停的扭動。當病情發(fā)展時，隨意運動受損愈益明顯，動作笨拙、遲緩、僵直，不能維持復(fù)雜的隨意運動，出現(xiàn)吞咽困難、講話吞吞吐吐和構(gòu)音障礙。出現(xiàn)不正常的眼球活動異常。在病的晚期隨意運動減慢，呈現(xiàn)出四肢不能活動的木僵狀態(tài)。多數(shù)患者腱反射和感覺正常。

　　舞蹈樣運動障礙是成年型亨廷頓病的典型運動障礙。在20歲前起病的少年型患者(占亨廷頓病的5%～10%)中，以不動性肌強直為主要運動障礙。表現(xiàn)為肌強直、肌陣攣，至晚期則呈角弓反張。此外與成人患者不同，約50%的少年型亨廷頓病者有全身性癲癇發(fā)作。

　　2.認知障礙

進行性癡呆是亨廷頓病患者另一個特征。癡呆在早期具有皮質(zhì)下癡呆的特征，后期表現(xiàn)為皮質(zhì)和皮質(zhì)下混合性癡呆。

　　認知障礙在亨廷頓病的早期即可出現(xiàn)。開始表現(xiàn)為日常生活和工作中的記憶和計算能力下降，患者記住新信息僅有輕度損害，但信息作修飾以便有效儲存有明顯困難，回憶也有顯著缺陷。由于詞的流利性、視空間功能及對社會和人際關(guān)系的判斷能力下降，病人變的比較混亂，出現(xiàn)人格的改變。

　　言語的改變，包括口語流利性測驗不良，輕度找詞困難和構(gòu)音障礙?？谡Z流利性損害是亨廷頓病最早能計量查出的認知功能不正常之一。在病的中期和晚期，患者不能完成需要組織、連續(xù)和語言學(xué)精心加工的語言測驗，也不能完成需回憶不常用詞的命名測試。但這些測試還需要記憶和認識能力，超出了語言范圍。沒有典型的錯語和失語癥，但構(gòu)音和韻律障礙為本病患者的突出特征。舞蹈樣運動障礙常可累及舌和唇，破壞了發(fā)音的韻律和敏捷性，妨礙了言語的量、速度、節(jié)律和短語的長度，使口語呈現(xiàn)一種暴發(fā)性質(zhì)。由于患者仍保留詞的識別記憶及對手的識別和對物的命名能力，亨廷頓病患者能繼續(xù)與人交流。

　　隨病情發(fā)展，集中力和判斷力進行性受損?；颊呷狈咏鉀Q問題的行為。在需要計劃和連續(xù)安排信息的作業(yè)上感到特別困難。視空間能力下降，對結(jié)構(gòu)的判斷有困難。在需要連續(xù)安排運動的額葉系統(tǒng)測驗上，如手的連續(xù)變換動作有困難。

　　3.精神障礙

首先出現(xiàn)的精神狀態(tài)變化為人格行為改變，包括焦慮、緊張、興奮易怒、或悶悶不樂、或不整潔以及興趣減退，出現(xiàn)反社會行為、精神分裂癥、偏執(zhí)狂和幻覺。情感障礙是最多見的精神癥狀，且多出現(xiàn)在運動障礙發(fā)生之前。由于情感障礙出現(xiàn)在患者的運動障礙出現(xiàn)之前，或了解其家族疾病特點之前，所以不是反應(yīng)性障礙。此外抑郁癥狀的發(fā)生率也很高，對患者的重度抑郁癥狀如能早期發(fā)現(xiàn)并及時治療，可預(yù)防自殺。亨廷頓病患者的神經(jīng)和精神性障礙進行性衰退，最后患者處于呆傻、緘默狀態(tài)。

　　4.青少年型Huntington舞蹈病

在兒童及青少年期起病，20歲前起病約10%，年齡小于4歲起病約5%。臨床表現(xiàn)與成人HD不同，病程進展較快，肌張力障礙是突出表現(xiàn)，常以強直替代舞蹈樣運動。尚可見Parkinson綜合征、小腦性共濟失調(diào)、眼球運動異常、肌陣攣及癲癇發(fā)作等，可出現(xiàn)精神衰退及行為異常，部分患者表現(xiàn)運動過度。少數(shù)病例運動癥狀不典型(Westphal變異型)，表現(xiàn)進行性肌強直和運動減少，舞蹈-手足徐動樣癥狀不明顯，多見于兒童期或20歲以前發(fā)病者。癲癇和小腦性共濟失調(diào)也是青少年型常見特點，伴癡呆和家族史可提示診斷。

　　二、診斷

　　亨廷頓病的臨床診斷標準是：

　　1.典型HD的家族史。

　　2.非其他因素導(dǎo)致的進行性運動異常伴舞蹈和僵直。

　　3.非其他因素導(dǎo)致的精神障礙伴隨進行性癡呆。

　　影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)對稱性尾狀核萎縮可以進一步支持亨廷頓病的診斷。在有癥狀的亨廷頓病患者中，已知左旋多巴可以使舞蹈樣動作增加，左旋多巴可引起舞蹈樣動作的患者比不引起舞蹈樣動作者更可能發(fā)生本病，可以誘發(fā)處于亞臨床狀態(tài)的患者出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，用于早期診斷，該試驗存在一定的假陰性反應(yīng)，陰性結(jié)果不能完全除外發(fā)病的可能性。PET檢查發(fā)現(xiàn)尾狀核部位的葡萄糖代謝減低，也可以出現(xiàn)在亞臨床狀態(tài)的患者，可用作超早期診斷。在亞臨床患者如果基因檢查發(fā)現(xiàn)亨廷素基因(TT15)三核苷酸串聯(lián)重復(fù)序列異常擴展超過40可以進一步確定診斷。由于亨廷頓病具有完全外顯的常染色體顯性遺傳特點，因此亨廷頓病的早期基因診斷具有重要意義，為產(chǎn)前診斷和遺傳咨詢提供可靠的依據(jù)。