1.臨床表現(xiàn)
(1)無癥狀性低血壓幾乎都是在健康查體或因其他病門診、住院時(shí)偶爾發(fā)現(xiàn)。老年人對(duì)低血壓耐受較好，加上反應(yīng)遲鈍、其他病掩蓋等因素，低血壓易被忽略。事實(shí)上，經(jīng)詳細(xì)詢問病史，絕對(duì)無癥狀者極少。患者常有輕度乏力，偶或頭暈、頭昏等。一般無器質(zhì)性病變。其血壓低而脈壓小，心率偏慢，性格內(nèi)向，不易激動(dòng)，肥胖與消瘦者均可見到，以體格瘦弱者較多，老年人較年輕人、女性較男性多見。
(2)癥狀性低血壓大多有輕或中度腦和其他臟器缺血癥狀，如軟弱、頭昏、頭痛、失眠、記憶力差，注意力不易集中等。部分原患高血壓的病人，在合并大面積、嚴(yán)重心肌梗死后，血壓反而長(zhǎng)期偏低，此時(shí)除有低血壓表現(xiàn)外，還有心肌缺血的有關(guān)證據(jù)。
(3)癥狀性低血壓嚴(yán)重時(shí)可有突然、短暫的意識(shí)喪失伴體位張力的消失，也即暈厥的發(fā)生。
暈厥的前驅(qū)癥狀有：
?、龠^度體力或腦力勞動(dòng)后出現(xiàn)頭暈、頭昏，改變體位常使其加重。
?、苘浫?a >無力，站立不穩(wěn)，有欲傾倒感。
?、?a >面色蒼白、精神緊張、說話吃力，甚至欲言而張不了口。
?、蘅砂橛?a >惡心、嘔吐等消化道癥狀。
?、叨鄶?shù)患者來不及扶持支撐物或立即采取臥位、坐位便旋即發(fā)生暈厥而跌倒。
相當(dāng)多的病人暈厥時(shí)無他人在場(chǎng)。部分病人可有面部或頭部皮膚擦傷，老年人可因摔倒而骨折，也可因血壓突然明顯降低而合并腦血管意外或急性心肌梗死等，個(gè)別老人可因暈倒后長(zhǎng)時(shí)間受涼而合并肺炎。除心源性和神經(jīng)源(中樞)性者外，呼吸多無明顯改變，心率可慢可快，心音多低、弱;深淺神經(jīng)反射均存在(不同于昏迷)。病人多能清楚地描述暈厥前的情形或所處的環(huán)境。一般發(fā)作十幾秒鐘到十幾分鐘，很少超過20min。病人清醒后仍可見有面色蒼白、多汗、手足發(fā)涼、無力言談。少數(shù)暈厥時(shí)間不長(zhǎng)且無嚴(yán)重外傷或合并癥者，可自動(dòng)或在他人扶持下到附近醫(yī)療單位就診，此時(shí)多已無明顯異常發(fā)現(xiàn);只有存在引起暈厥的原發(fā)器質(zhì)性疾病者，仍可檢查到相應(yīng)的陽性體征。
2.分類
(1)無癥狀性低血壓：即血壓雖低，但因老年人活動(dòng)量小，工作多系坐位而對(duì)低血壓耐受較好，所以在安靜狀態(tài)可無癥狀;但在應(yīng)激狀態(tài)時(shí)，因老年人自動(dòng)調(diào)節(jié)血壓功能降低，腦部血流不能得以及時(shí)、充分供應(yīng)而出現(xiàn)癥狀。
(2)癥狀性低血壓：收縮壓低至13.4～9.3kPa(100～70mmHg)時(shí)，通過自身調(diào)節(jié)機(jī)制，大部分人的腦血流灌注尚可得到保證;但收縮壓不足9.3kPa(70mmHg)時(shí)，因已不能保證大腦正常活動(dòng)所需的起碼的血流灌注而出現(xiàn)腦缺血癥狀。輕者可糾正，重者易成為不可逆性，預(yù)后差。
(3)體位性低血壓：由臥位自動(dòng)變?yōu)橹绷⑽粫r(shí)出現(xiàn)明顯血壓降低，稱為體位性低血壓。其具體標(biāo)準(zhǔn)如下：受檢者安靜仰臥10min然后每分鐘測(cè)血壓、脈率1次，直至2次血壓值近似時(shí)，取其平均值作為體位變化前的血壓值。之后，讓其自動(dòng)站起，將右上臂置于與心臟相同的水平，再測(cè)血壓、脈搏。記錄即時(shí)及其后每分鐘的數(shù)據(jù)與站起前相比較，共記錄7min。立后血壓至少下降2.7/1.3kPa(20/10mmHg)或收縮壓降至10.7kPa(80mmHg)以下，且維持2min以上。近年來，國內(nèi)已有人應(yīng)用電動(dòng)平臥-直立傾斜床，配以自動(dòng)、定時(shí)心電圖、血壓、脈率監(jiān)測(cè)儀來診斷直立性低血壓或直立性暈厥，更為方便、安全、準(zhǔn)確(詳見后述)。
體位性低血壓又可分為：
?、倏赡嫘泽w位性低血壓：較多見。老年人特別是長(zhǎng)期臥床者，多有下肢或全身靜脈回流不暢，如靜脈炎、靜脈結(jié)構(gòu)缺陷、肌肉萎縮、肌泵作用減弱等。若同時(shí)有心梗、心衰或不慎使用強(qiáng)利尿藥，可促使體位性低血壓發(fā)作。甲基多巴、胍乙啶等影響交感神經(jīng)功能致可逆性小動(dòng)脈反射消失，當(dāng)病人改變體位時(shí)，也易發(fā)生體位性低血壓。以收縮期血壓下降明顯、舒張壓基本不變、心率增快為特征，個(gè)別時(shí)間可出現(xiàn)暈厥。病因去除后多可得到糾正。
②不可逆性體位性低血壓：某些病人自主神經(jīng)功能紊亂，尤以α-神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙。系自主神經(jīng)中樞、小腦、延腦的橄欖核、腦橋、脊髓等處明顯變性、萎縮所致。預(yù)后差，病死率高，國內(nèi)一組隨訪5年的患者中，病死率達(dá)44.1%。
1.無癥狀性低血壓的診斷主要靠血壓值降低到診斷標(biāo)準(zhǔn)或診斷標(biāo)準(zhǔn)以下。
2.癥狀性低血壓的診斷除了血壓值達(dá)標(biāo)，還需具備相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室陽性檢查結(jié)果。
3.體位性低血壓的診斷
(1)血壓降低系由于從臥位轉(zhuǎn)換成立位或坐位所引起，血壓比下降前至少降低2.7/1.3kPa(20/10mmHg)或收縮壓降至10.7kPa(80mmHg)以下，且可維持2min以上，恢復(fù)臥位后很快升至正常或接近正常。
(2)伴有上述癥狀性低血壓的臨床表現(xiàn)，平臥后消失或減輕。
(3)有可能查出病因(如上述)。
(4)有可能找出某些功能性誘因，如長(zhǎng)期臥床或過度運(yùn)動(dòng)、高溫、發(fā)熱等機(jī)體內(nèi)環(huán)境調(diào)節(jié)異常，脫水、貧血、出血、透析治療、低血鈉、低血鉀等有效循環(huán)血量不足或電解質(zhì)紊亂，感染性休克等;特別要注意查找藥物的不良影響，因?yàn)樗幬镆鸬牡脱獕杭s占老年人體位性低血壓的一半。這些藥物包括利尿藥、血管擴(kuò)張藥、降壓藥、安眠藥、安定藥、抗震顫藥、某些抗精神病藥、降糖藥等。
(5)上述輔助檢查可進(jìn)一步確定病因。
