新生兒休克癥狀診斷
一、癥狀
休克的臨床表現(xiàn)在休克的不同階段有所不同。除前述的低血壓及尿量減少外，還可出現(xiàn)心動(dòng)過速、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)、皮膚花斑、肢體涼，但中心溫度正常，脈壓差小、呼吸暫停、呼吸急促、代謝性酸中毒、脈搏細(xì)弱等表現(xiàn)。
與其他年齡小兒相比，新生兒休克的病因更復(fù)雜，病情進(jìn)展迅速，早期癥狀不明顯，至血壓下降癥狀明顯時(shí)，病情常難以逆轉(zhuǎn)，且在病因、病理生理及臨床諸方面都有其特殊性。因此，臨床最重要的問題是早期診斷及時(shí)治療。
新生兒休克可分為代償期(早期)、失代償期(中期)和不可逆期(晚期)。由于新生兒代償能力差，早期表現(xiàn)常不典型，發(fā)展較快，很快由早期進(jìn)入中、晚期。
1.早期
此期為休克的代償階段，又稱微循環(huán)痙攣期。在細(xì)菌及其毒素的作用下，機(jī)體交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮，血管收縮。皮膚及腹腔內(nèi)臟的血管均收縮，使其血循環(huán)量減少，以保證心、腦等重要臟器的血液供應(yīng)，起到暫時(shí)維持生命的作用。此期主要是血管收縮的表現(xiàn)如皮膚蒼白，肢端發(fā)涼，上肢達(dá)肘部，下肢達(dá)膝部。心率增快，安靜時(shí)>160/min。腦缺氧表現(xiàn)如反應(yīng)低下(嗜睡、遲鈍)，肢體肌張力降低。檢查前臂內(nèi)側(cè)皮膚毛細(xì)血管再充盈時(shí)間，>2s為異常，結(jié)合皮膚顏色及肢端發(fā)涼，說明微循環(huán)障礙，對(duì)早期診斷休克有重要意義。
2.中期
是休克的失代償階段，又稱微循環(huán)淤血期。由于長(zhǎng)期微血管收縮，組織缺氧，無氧代謝增加，乳酸生成過多。在此酸性環(huán)境下，前毛細(xì)血管括約肌松弛，毛細(xì)血管開放，而靜脈端對(duì)酸性環(huán)境的耐受性較強(qiáng)，仍處于收縮狀態(tài)，使大量血液淤滯于微循環(huán)中。由于血流淤滯，血管內(nèi)壓升高，血管通透性增加，血漿滲出，血容量降低，回心血量減少，有效循環(huán)血量降低。皮膚顏色由蒼白轉(zhuǎn)為發(fā)紺甚至出現(xiàn)花紋，肢端發(fā)涼超過膝肘以上。意識(shí)障礙進(jìn)一步加重，表現(xiàn)昏睡或昏迷狀。心率減慢至<120/min，心音低鈍。可能血壓下降，足月兒降至6.67kPa(50mmHg)以下，早產(chǎn)兒降至5.33kPa(40mmHg)以下，脈壓差減少(<4.0kPa)。前臂內(nèi)側(cè)皮膚再充盈時(shí)間>3s。呼吸先增快，后減慢，有節(jié)律不齊，可出現(xiàn)呼吸衰竭[肺部啰音，胸廓吸氣下陷和(或)呼吸暫停]。此期常伴尿量減少、連續(xù)8h<2ml/kg、水腫或出現(xiàn)低體溫、皮膚硬腫。
3.后期
主要表現(xiàn)為多器官功能損害和DIC。肺出血最多見，多死于肺出血及呼吸衰竭?？杀憩F(xiàn)為顱內(nèi)出血、急性腎功能衰竭、電解質(zhì)紊亂、嚴(yán)重代謝性酸中毒等。
二、診斷標(biāo)準(zhǔn)
新生兒休克的診斷主要包括下列幾個(gè)方面：
1.正確的血壓測(cè)量
測(cè)量血壓時(shí)如用袖帶，應(yīng)注意袖帶的寬度。袖帶的寬度應(yīng)為上臂長(zhǎng)度的2/3。過寬則所測(cè)血壓值較實(shí)際偏低，過窄則所測(cè)血壓值較實(shí)際為高。如用動(dòng)脈留置管測(cè)壓，應(yīng)確保換能器已正確校零，波形無阻尼，且換能器應(yīng)位于右心房水平。
一旦懷疑休克要及時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，如足月兒收縮壓<50mmHg、早產(chǎn)兒收縮壓<40mmHg為低血壓，同時(shí)脈壓差減少。應(yīng)注意新生兒休克時(shí)交感神經(jīng)興奮性較強(qiáng)，能維持較長(zhǎng)時(shí)間的血管收縮，故休克早期血壓可以正常，血壓下降已屬中晚期表現(xiàn)，因此不能以血壓下降作為新生兒休克的早期診斷指標(biāo)。
2.尿量
24h以后的新生兒，正常尿量約2ml/(kg·h)。在生后最初數(shù)小時(shí)，單獨(dú)尿量不是確定休克的可靠指標(biāo)，但一般認(rèn)為如尿量小于0.5～1ml/(kg·d)應(yīng)考慮腎灌注不足。休克時(shí)因腎灌注下降，尿量減少。
3.臨床表現(xiàn)
休克的臨床表現(xiàn)在休克的不同階段有所不同。除前述的低血壓及尿量減少外，還可出現(xiàn)心動(dòng)過速、毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)、皮膚花斑、肢體涼但中心溫度正常、脈壓差小、呼吸暫停、呼吸急促、代謝性酸中毒的表現(xiàn)、脈搏細(xì)弱等。
4.實(shí)驗(yàn)室檢查
(1)血常規(guī)檢查：包括白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血細(xì)胞比容及血紅蛋白質(zhì)含量。如能系列檢查則意義更大。
(2)葡萄糖篩查試驗(yàn)：血尿素氮、肌酐及血鎂、血鈣水平檢查，如異常應(yīng)適當(dāng)相應(yīng)處理。
(3)應(yīng)在抗生素應(yīng)用前抽血行血培養(yǎng)。
(4)動(dòng)脈血?dú)夥治?。新生兒休克時(shí)行毛細(xì)血管血?dú)夥治霾豢煽俊?/p>
(5)如懷疑DIC，應(yīng)行凝血檢查。
(6)其他的特殊檢查以確定或排除休克的病因。
(7)常規(guī)攝胸片。
(8)如懷疑顱內(nèi)出血應(yīng)行頭顱超聲或CT檢查。
(9)超聲心動(dòng)圖檢查評(píng)價(jià)心臟的結(jié)構(gòu)及功能。
(10)懷疑心律失常應(yīng)行心電圖檢查。
(11)必要時(shí)行中心靜脈壓測(cè)定，幫助休克的診斷及治療。
5.新生兒休克的評(píng)分方法
由于新生兒休克臨床表現(xiàn)不典型，不能憑一二項(xiàng)臨床表現(xiàn)判斷休克的嚴(yán)重程度，應(yīng)建立一個(gè)休克分期和分度的評(píng)分方法，成為新生兒休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)。
Gabal休克評(píng)分法是較早提出的休克診斷評(píng)分法，被許多臨床醫(yī)師采用，在此基礎(chǔ)上，1985年衛(wèi)生部提出新生兒休克5項(xiàng)診斷評(píng)分指標(biāo)。吳玉斌等對(duì)這些方法進(jìn)行了修改，將休克各項(xiàng)臨床指標(biāo)經(jīng)過逐步回歸分析，提出新的新生兒休克診斷分度評(píng)分方法(表1)。
新生兒休克評(píng)分對(duì)診斷有意義。在這3個(gè)先后提出的休克診斷評(píng)分方法中，休克的主要診斷指標(biāo)均為5項(xiàng)，即血壓、脈搏、四肢溫度、皮膚顏色和毛細(xì)血管充盈時(shí)間。吳玉斌等分析，在新生兒休克時(shí)，這5項(xiàng)指標(biāo)的異常率分別為：毛細(xì)血管充盈時(shí)間異常率最高，為100%;皮膚顏色為96%;四肢溫度為84%;脈搏為78%;而血壓異常率最低，為45%。
