過(guò)敏性血管炎和肉芽腫病一般治療
一、治療
糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，特別是環(huán)磷酰胺的應(yīng)用使變應(yīng)性肉芽腫的預(yù)后有了很大的改善。變應(yīng)性肉芽腫開(kāi)始時(shí)應(yīng)該用大劑量的糖皮質(zhì)激素治療：1.0mg/(kg) 潑尼松(強(qiáng)的松)或等量的甲潑尼龍(甲基強(qiáng)的松龍)。一般應(yīng)早晨頓服。對(duì)于重癥患者，特別是有重要臟器損傷或嚴(yán)重的多發(fā)性單神經(jīng)炎患者，目前主張開(kāi)始時(shí)即用甲潑尼龍沖擊治療，治療的劑量常根據(jù)經(jīng)驗(yàn)而定，常為15mg/(kg)靜脈滴注，連用3天。一般而言，變應(yīng)性肉芽腫對(duì)糖皮質(zhì)激素的反應(yīng)較好：過(guò)敏性癥狀及嗜酸性粒細(xì)胞增多可很快好轉(zhuǎn)。大多數(shù)患者的血管炎也可得到緩解。當(dāng)病人的臨床癥狀得到明顯好轉(zhuǎn)和血沉降至正常后(通常在1個(gè)月以?xún)?nèi))，潑尼松可開(kāi)始減量。但通常糖皮質(zhì)激素很難完全撤除，因?yàn)?a >哮喘一般需要低劑量的激素(10～15mg/d)維持治療。
環(huán)磷酰胺一般作為二線(xiàn)藥物使用。主要用于對(duì)糖皮質(zhì)激素的治療反應(yīng)差者。一般采用低劑量(每天2mg/kg)的環(huán)磷酰胺口服，同時(shí)還應(yīng)加用糖皮質(zhì)激素治療，療程不應(yīng)超過(guò)1年。環(huán)磷酰胺也可用靜脈沖擊治療，一般劑量為每次800～1000mg，每月1次。環(huán)磷酰胺的主要副作用包括出血性膀胱炎、骨髓抑制、卵巢功能衰竭、誘發(fā)腫瘤及嚴(yán)重感染等。環(huán)磷酰胺的靜脈沖擊治療可能發(fā)生嚴(yán)重副作用的比例比口服少。但用環(huán)磷酰胺等免疫抑制劑治療變應(yīng)性肉芽腫的臨床研究還很少見(jiàn)有報(bào)道，有待于進(jìn)一步的探索。
二、預(yù)后
變應(yīng)性肉芽腫的預(yù)后與病變的范圍及嚴(yán)重程度有關(guān)。Lhote F等分析了342例Churg-Strauss綜合征病例，發(fā)現(xiàn)下列5個(gè)因素(five-factors score，F(xiàn)FS)與疾病的預(yù)后有明顯的關(guān)系：①蛋白尿>1g/d;②腎功能不全[血清Cr>140umol/L(1.58mg/dl)];③心肌病;④胃腸道受累;⑤中樞神經(jīng)系統(tǒng)受累。當(dāng)FFS=0時(shí)，5年死亡率為12%;當(dāng)FFS=1時(shí)，5年死亡率為26%;當(dāng)FFS≥2時(shí)，5年死亡率為46%。因此判定FFS有助于及時(shí)選擇適當(dāng)?shù)闹委熂皩?duì)預(yù)后的判定。
經(jīng)治療后完全緩解的變應(yīng)性肉芽腫患者一般很少?gòu)?fù)發(fā)，5年的生存率可達(dá)80%。Lanham等分析了引起Churg-Strauss綜合征死亡的原因，結(jié)果發(fā)現(xiàn)大約有一半(48%)的病人死于心功能衰竭或心肌梗死，其他引起死亡的原因有腎功能衰竭(18%)、腦出血(16%)、胃腸道穿孔或出血(8%)、哮喘危象(status asthmaticus)(8%)和呼吸衰竭(2%)。AG的治療需要采取綜合性措施，特別是在急性發(fā)作期更需要如此。急性發(fā)作期糖皮質(zhì)激素是AG的主要治療藥物之一，可迅速緩解病情?？捎脻娔崴升埢蜱晁釟浠傻乃?～8mg/(kg·d)，連用3天小劑量沖擊治療。也可用氫化可的松200～600mg或地塞米松20～40mg靜脈滴注。癥狀緩解和外周血嗜酸本相同，但本病除具有肌層動(dòng)脈受累外，尚有不同程度的毛細(xì)血管前動(dòng)脈、毛細(xì)血管和微靜脈損傷。毛細(xì)血管的病理特征為伴有灶性、節(jié)段性壞死的血管炎，這也是出現(xiàn)非血小板減少性紫癜的原因。在組織內(nèi)或較大的血管壁內(nèi)和血管外，可出現(xiàn)特征性肉芽腫反應(yīng)。肉芽腫分急性期和慢性期。急性期的組織病理學(xué)改變?yōu)椴∽兘M織內(nèi)出現(xiàn)嗜酸粒細(xì)胞浸潤(rùn)，其數(shù)量可達(dá)70%～80%。隨著病情的緩解，嗜酸粒細(xì)胞逐漸減少，但并不完全消失。在亞急性期，損傷部位可以出現(xiàn)嗜酸滲出物、巨噬細(xì)胞和多核巨細(xì)胞，巨細(xì)胞為異型或郎漢斯型，同時(shí)還可出現(xiàn)漿細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞。慢性期可出現(xiàn)纖維蛋白樣壞死灶，其周?chē)?lèi)上皮細(xì)胞呈放射狀排列。肉芽腫的好發(fā)部位為肺臟，可出現(xiàn)50nm～1mm或更大的肉芽腫灶，亦可融合成數(shù)厘米大的塊狀物，類(lèi)似嗜酸粒細(xì)胞肺炎。其次要受累的部位為皮膚、胃腸道、脾、心血管和腎臟。
