遠視一般治療

　　遠視西醫(yī)治療

一、治療

　　遠視的原因無非有2點：有相對正常的角膜曲率，但眼軸較短(軸性遠視);有相對正常的眼軸長度，但角膜曲率較平(屈光性遠視)。無論哪種情況，遠視的處理都是相似的。

　　手術治療：遠視的矯正可以通過框架鏡，角膜接觸鏡或者屈光手術治療。

1.框架眼鏡矯正

判斷給予多少的正鏡片進行代償是一個比較頭痛的問題，因為遠視患者的遠視力很少受到影響，而我們的目的是在更多情況下緩解患者的癥狀。對于大多數(shù)患者，適應正鏡片都比較困難，因為他們覺得視力的改善不顯著。在未矯正狀態(tài)下，他們完全能用過多的調(diào)節(jié)而達到對比度的提高。當這種對比度的提高通過鏡片矯正來實現(xiàn)時，盡管視力可能沒有差異，患者也會感覺是“模糊”。這種“模糊”的感覺在有些患者是比較輕微的，但有些患者則反應很強烈。

　　為了減少適應的問題，檢查所得的正鏡片度數(shù)需要做一些調(diào)整，使患者保持一些額外的調(diào)節(jié)。要告訴患者所給予的鏡片是用來緩解癥狀，減輕調(diào)節(jié)負擔的，而不是提高視力的。

　　(1)遠視患者的處方原則：

一般經(jīng)驗是用處方來緩解患者的主訴，即如果患者無癥狀而且未表現(xiàn)出調(diào)節(jié)集合的異常，則不需要給予戴鏡，只需進行隨訪觀察;然而，如果患者一旦有癥狀，就需要給予一定度數(shù)的鏡片。在遠視矯正過程中，他們的年齡因素也很重要，要注意參考，因為隨著年齡的增長，調(diào)節(jié)逐漸降低，顯性遠視逐漸提高。對于特定人群要采取特定的處方原則：

　?、賱偝錾?歲：除非患兒表現(xiàn)出視力和雙眼視功能的異常，抑制或?qū)W習成績較差，否則顯性遠視即使達2D，3D都不需要矯正。

　　②6～20歲：如果癥狀確實，可給予正鏡片矯正，但一般主張保守觀察。如果都給予全矯，會由于習慣性的調(diào)節(jié)而出現(xiàn)視物模糊。由于年齡輕，調(diào)節(jié)相對較強，正鏡度數(shù)應做較大減量以利于適應。

　?、?0～40歲的成人患者，屈光狀態(tài)已經(jīng)比較穩(wěn)定。隨年齡增長調(diào)節(jié)幅度逐漸下降，隱性遠視逐漸轉(zhuǎn)換為顯性遠視。如果出現(xiàn)癥狀，遠距離可給予正鏡片矯正，度數(shù)可做適度減量;近距離則需全矯。

　　④40歲后，患者逐漸開始老視，隨著顯性遠視的增加，看近，看遠都需要正鏡片矯正。遠距離可做少許減量，近距離應予以全矯。此年齡段可采用雙光鏡矯正。

　　⑤內(nèi)斜：全矯，有可能需要附加度數(shù)。

　　⑥外斜：給予部分矯正，以減少繼發(fā)外斜的因素。

　　(2)睫狀肌麻痹驗光：

當霧視(fogging)或其他方法都不能控制調(diào)節(jié)時，可以進行睫狀肌麻痹。與近視不同，遠視患者可以通過自己的調(diào)節(jié)來部分代償屈光不正，睫狀肌麻痹驗光常用于處理有配合困難的遠視患者，智障患者，注意力不能集中的兒童，年輕的遠視患者以及癔癥患者。“濕性”驗光(wet refraction)就是指在睫狀肌麻痹狀況下的驗光;而“干性”驗光(dry refraction)就是無睫狀肌麻痹狀況下的常規(guī)驗光。

　　通過濕性驗光通?？梢园l(fā)現(xiàn)隱性遠視，其反映的結果是一個相對準確的屈光狀態(tài)，但這個結果并不一定全部需要矯正，它只是提供了一個起始值。正常眼休息狀態(tài)時仍有張力性調(diào)節(jié)(tonic accommodation，TA)以保持睫狀肌一定的收縮，而遠視眼由于長期處于過度調(diào)節(jié)狀態(tài)，其TA要更大一些。隨著年齡的增長，張力性調(diào)節(jié)逐漸減少，顯性遠視量逐漸增大。一般的霧視等方法并不能放松張力性調(diào)節(jié)。因此，兩種類型驗光的差異很大程度上就是張力性調(diào)節(jié)量的差異，必須從濕性驗光的結果中減去一定量，這樣才能提供在無睫狀肌麻痹狀態(tài)下的清晰視力。

　　年輕患者有較大的調(diào)節(jié)幅度，足夠代償高度數(shù)的遠視。在未矯正狀態(tài)下，這部分的調(diào)節(jié)力經(jīng)常使用，不同程度地演變?yōu)殡[性遠視，在干性驗光過程中無法被放松。如果這時使用濕性驗光結果，就會給患者額外的正鏡片，而超額調(diào)節(jié)又處于活動狀態(tài)，結果造成視遠物模糊。這時需要在濕性驗光結果的基礎上進行適當?shù)臏p量，以保留患者部分調(diào)節(jié)，從而減少調(diào)節(jié)適應的問題。正鏡片度數(shù)的減少一般是按照兩種類型驗光結果的差異程度來決定的。如果差異很小，說明干性驗光的結果已經(jīng)包含了絕大部分遠視量。減少量還可以根據(jù)濕性驗光結果與患者原來配戴的老處方的差別來決定。如果差別很小，患者的適應一般比較容易;如果差別很大，則需要降低正鏡片的度數(shù)以保證遠視力的清晰，以減少適應問題。

　　盡管使用睫狀肌麻痹劑的目的是盡可能地麻痹調(diào)節(jié)，但往往并不能完全麻痹。殘余的調(diào)節(jié)(resident accommodation)可以通過以下方法發(fā)現(xiàn)：當使用麻痹劑之后，作用達峰值時，讓患者注視40cm處的標準視標，如果患者可以看清，說明殘余的調(diào)節(jié)至少為2.5D，這就是睫狀肌麻痹劑沒有完全麻痹的殘余調(diào)節(jié)量。

　　例如：一個患者濕性驗光結果是 3.00DS OU，配戴這個處方，他可以看清40cm處的1.0視標。當處方變?yōu)?2.00DS(加負鏡片)后患者看不清40cm處1.0的視標了。40cm的調(diào)節(jié)刺激(2.50DS)加上所加的負鏡片(-1.001DS)絕對值之和3.50DS即患者殘余調(diào)節(jié)量。一般殘余調(diào)節(jié)量不超過1.0D時，我們認為達到了睫狀肌麻痹的效果。如果患者不能看到40cm處的1.0的視標，說明殘余調(diào)節(jié)的量小于2.50D。這時加正鏡片直到視標恰能看清為止。用2.50D減去所加正鏡片的度數(shù)即殘余調(diào)節(jié)量。

　　然而，當患者由于過度調(diào)節(jié)出現(xiàn)調(diào)節(jié)性內(nèi)斜視時，即使會降低患者的視力，也應該予以全矯。通過鏡片的矯正，調(diào)節(jié)性集合量降低，從而緩解患者內(nèi)斜的狀況，保證正常的雙眼視功能，可用雙光鏡進行矯正。

　　由于睫狀肌麻痹后調(diào)節(jié)機制不起作用，屈光檢查時只有檢影和主覺驗光的結果是可信的。其他如隱斜、集合、近距離調(diào)節(jié)的測量都不能提供有效的信息。

　　從減輕適應困難同時獲得較好矯正效果的角度出發(fā)，有5個方面應再次強調(diào)，即睫狀肌張力、患者年齡、病史、顯性屈光不正以及殘余調(diào)節(jié)量。臨床上，理想的睫狀肌麻痹劑應該起效快，作用時間短并且殘余散光量小，如環(huán)戊通和托吡卡胺。其他麻痹劑如阿托品、東莨菪堿和后馬托品更常用于一些手術前(如斜視)，嚴重的調(diào)節(jié)張力性麻痹以及葡萄膜炎中防止虹膜后粘連的情況。但是，使用任何一種麻痹劑，都要進行殘余調(diào)節(jié)的測量，這樣可以清楚藥物作用的效果。

　　2.角膜接觸鏡矯正

在遠視患者，角膜接觸鏡的使用并不廣泛，原因有：①出現(xiàn)癥狀需要矯正的遠視患者通常為老年人，他們不要求美容，對于角膜接觸鏡的依從性較差;②年輕患者由于存在一定量的調(diào)節(jié)，即使出現(xiàn)癥狀需要矯正也不需要全天配戴，沒有必要使用角膜接觸鏡。當然，若患者符合角膜接觸鏡配戴的適應證或要求配適，也可以用角膜接觸鏡矯正。

　　3.屈光手術

隨著近年科學技術的發(fā)展，屈光手術儀器不斷更新，手術技術也越來越成熟，對于符合適應證并要求手術的患者，可以考慮。具體術式有：表層角膜鏡片術(epikeratophakia)，激光屈光性角膜切削術(photo refractive keratectomy，PRK)，準分子激光角膜原位磨鑲術(laser in situ keratomileusis，LASIK)等等。其中PRK遠視矯正范圍有限，術后可并發(fā)角膜霧狀混濁(haze)和屈光回退。LASIK可矯治遠視范圍大、手術預測性好且術后視力恢復快，不會發(fā)生霧狀混濁，但會帶來一系列角膜瓣的問題：角膜層間上皮植入，角膜瓣游離，皺褶等等。