自發(fā)性食管破裂一般治療
一、治療
1、自發(fā)性食管破裂一般為縱形破口，很少橫行，一般長(zhǎng)度4cm～7cm。如破口小，病人立即來(lái)診，進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的食物殘?jiān)?，胸腔引流徹底，感染得以及時(shí)控制，可以不經(jīng)手術(shù)修補(bǔ)，破口的愈口機(jī)會(huì)大。如破口大，進(jìn)入胸膜腔內(nèi)的胃內(nèi)容物量多，食物殘?jiān)茨芤鞲蓛?，病人?lái)診較遲，肺膨脹不佳，或延誤診斷，形成膿胸、縱隔炎等，則單純引流、鼻飼或空腸造瘺往往形成慢性食管-胸膜-皮膜瘺，破口自行愈合的機(jī)會(huì)甚小。
本病一經(jīng)確診應(yīng)立即給予抗生素、搶救休克，應(yīng)盡早手術(shù)治療、清除刺激性液體、縫合食管破裂。如破裂后不超過(guò)24h，積極早期行開(kāi)胸、局部食管修復(fù)手術(shù)，也有愈合的機(jī)會(huì)。如果胸腔沖洗干凈，胸腔術(shù)后引流通暢，肺膨脹良好，經(jīng)過(guò)胃腸道外營(yíng)養(yǎng)支持，或空腸造瘺營(yíng)養(yǎng)支持，使破口愈合，則能縮短治療時(shí)間，避免復(fù)雜的治療措施。
2、自發(fā)性食管破裂的治療方法及病人預(yù)后，與診斷早晚、破裂口大小、進(jìn)入胸腔胃內(nèi)容物的數(shù)量、污染程度等有密切關(guān)系。一般認(rèn)為迅速確診并進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)是搶救成功的關(guān)鍵，手術(shù)時(shí)將食管裂口縫合，進(jìn)行縱隔和胸腔引流。但是近年來(lái)也有應(yīng)用內(nèi)科保守治療獲得成功的病例，即在穿孔的早期應(yīng)用自膨式金屬支架進(jìn)行填塞，如已有胸腔積液或縱隔積液則在B超引導(dǎo)下穿刺置管引流，同時(shí)應(yīng)用廣譜抗生素尤其是第三代頭孢菌素和新型喹諾酮類藥物，應(yīng)用甲硝唑有助于治療合并厭氧菌感染者，加強(qiáng)支持治療特別是靜脈全營(yíng)養(yǎng)療法的適當(dāng)應(yīng)用對(duì)加快食管穿孔的愈合有著積極的作用。一旦形成食管-胸膜-皮膚瘺則需延期修補(bǔ)，甚至需作部分食管切除，以腸管代替食管的手術(shù)。有時(shí)需作部分肋骨切除，以消滅膿腔及瘺道。
二、分類不同的自發(fā)性食管損傷的治療原則不盡相同。
1.食管壁間穿孔 是一項(xiàng)良性過(guò)程，極少發(fā)生完全性穿孔，可用保守治療?？寡捉持委?，1～2周內(nèi)可以治愈。如果壁內(nèi)形成膿腫，則需手術(shù)引流。
2.MalloryWeiss綜合征 多采用非手術(shù)治療。主因治療消化道出血。在補(bǔ)充血容量后，盡早行上消化道鏡檢查以明確診斷及發(fā)現(xiàn)撕裂部位。若見(jiàn)有活動(dòng)性出血，可用電凝止血。緊急情況下可暫用三腔管壓迫止血。若出血已停止，可用制酸劑及H2受體阻滯劑等保守治療。經(jīng)12～24h保守治療無(wú)效，而繼續(xù)出血或再次出血者可行手術(shù)治療。不能耐受手術(shù)者可經(jīng)皮穿刺股動(dòng)脈經(jīng)胃左動(dòng)脈插管注入栓塞劑止血。
3.Boerhaaave綜合征 保守治療無(wú)效且易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，應(yīng)急癥開(kāi)胸探查。6～12h內(nèi)發(fā)現(xiàn)者，早期修補(bǔ)裂傷。延期發(fā)現(xiàn)者，手術(shù)修補(bǔ)不易成功行閉式引流，同時(shí)行胃造口減壓以防反流，并通過(guò)造口處插入硅膠管至空腸飼食或經(jīng)靜脈營(yíng)養(yǎng)支持。以后擇期手術(shù)閉合瘺管。食管裂口超過(guò)食管固徑的一半以上，發(fā)病超過(guò)24h，局部炎癥較重修補(bǔ)困難，全身情況可耐受手術(shù)者，可行食管破裂切除食管胃吻合，并胸腔引流術(shù)。
三、預(yù)后
迅速作出診斷和立即進(jìn)行手術(shù)修復(fù)是使病人免于死亡的關(guān)鍵。嚴(yán)密觀察病情，防止延誤診斷。據(jù)統(tǒng)計(jì)，不經(jīng)治療者，約25%在12h內(nèi)死亡，35%能活至24h，11%活至48h，1周內(nèi)全部死亡。
