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體位 仰臥位,右腰背部用紗袋、軟墊墊高,使身體與手術臺平面成15°~30°角。
切口 一般采用右上經(jīng)腹直肌或右上正中旁切口探查。當決定行右半肝切除時,因手術范圍較大,可向右上方延長,行胸腹聯(lián)合切口,并切開膈肌。嬰兒或兒童行右半肝切除術時,可不作開胸,單用右上腹切口或肋緣下切口,必要時切斷右肋弓軟骨即可。
解剖第1肝門 開腹探查后,先切斷肝圓韌帶和鐮狀韌帶,再切斷右側(cè)肝周韌帶,分離肝右葉,顯露肝后下腔靜脈。然后在第1肝門分離切斷膽囊管和膽囊動脈,切除膽囊。切開肝十二指腸韌帶,分離出總膽管及左、右肝管,肝固有動脈及肝左、右動脈,門靜脈主干及左、右門靜脈主支。沿右切跡切開glisson鞘,在右切跡外側(cè)可顯露出右前葉的門靜脈、肝動脈和膽管支,將這些管狀結(jié)構結(jié)扎、切斷。再沿肝門橫溝向左,在左縱溝處切開glisson鞘,可分離出左內(nèi)葉的肝動脈支,并在門靜脈左主支的矢狀部內(nèi)側(cè)緣顯露出門靜脈的左內(nèi)葉支以及左內(nèi)葉肝管支。將左內(nèi)葉肝動脈、門靜脈及膽管支一一結(jié)扎、切斷[圖1⑵]。
解剖第2肝門 在肝臟頂部,沿中肝裂相當于中肝靜脈走行部切開肝實質(zhì),深約2~3cm,分離出肝中靜脈,于匯入下腔靜脈入口下約1cm處將肝中靜脈結(jié)扎、切斷[圖1⑶]。
切除肝中葉 將上、下肝門供應肝中葉的血管阻斷以后,肝中葉區(qū)域顏色即變暗紫,界限明顯。準備切除中肝葉之前可在第1肝門安放阻斷帶,以備必要時阻斷第1肝門血流。在右葉間裂和左葉間裂的內(nèi)側(cè)各0.5~1cm處切開肝被膜,用鈍性和銳性分離法,對準下腔靜脈方向切開肝實質(zhì)。在肝斷面上的小血管與膽管分支要逐一鉗夾、切斷并作結(jié)扎或縫扎。在靠近肝背側(cè)面時要仔細分離下腔靜脈前壁,遇到肝短靜脈支要牢固結(jié)扎、切斷[圖1⑷]。
修復肝斷面 肝中葉切除后,形成一上寬上窄的楔形殘腔[圖1⑸]。兩側(cè)肝斷面仔細止血后,如張力不大可縫合并攏[圖1⑹]。如張力較大則不宜勉強縫合,可用大網(wǎng)膜填充覆蓋。胸腔置閉式引流,肝斷面區(qū)、膈下及網(wǎng)膜孔附近各置引流后,并胸、關腹完成手術。
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