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骨折是嚴重外傷引起的,病人多有劇痛和失血,術前應給予止痛和配血。對一般情況欠佳或已有休克者,應給予輸液、輸血等抗休克治療,待病情穩(wěn)定后手術。
術前骨折部位應攝正側位x線片,以明確骨折的部位、形態(tài)和移位情況,便于決定術式和內固定物。對術中需攝x線片者,應事先通知放射線科及手術室做好準備。
術者應提出需用的特殊器械,并檢查器械準備是否齊全,以免臨時準備,延長手術時間。
開放性骨折應即用抗生素和破傷風抗毒素;或原為開放性骨折因故延遲手術達2周以上者,應再用抗生素及重復注射破傷風抗毒素。
切開復位后需用內固定物或骨移植者,應于麻醉后立即靜脈點滴抗生素,以后每6小時1次,共用4次。
骨折部位要有足夠范圍的清洗和消毒準備,參加手術者當日應避免接觸化膿傷口,嚴格執(zhí)行洗手規(guī)程等,以防切口感染。
因故需延期手術的病人,應先行牽引,既可復位,又可暫作固定,且能克服軟組織攣縮,減少手術時復位困難。
需同時植骨的骨折,如延遲手術的骨干骨折,愈合緩慢的骨折等,術后應做好供骨區(qū)的準備。
(一)肱骨外髁骨折
體位、切口 仰臥位,傷肢置胸前。肘外側弧形切口,起自肱骨外上髁上5cm,止于橈骨頸部[圖2⑴]。
顯露骨折處 切開皮膚、皮下組織后,在肱橈肌、橈側伸腕長肌和肱三頭肌間隙分離(橈神經從肱肌與肱橈肌之間穿向前側,分離切口上端時需注意避免損傷),并分別向前后拉開,即可顯露骨折。骨折塊呈不同程度的旋轉,常常是粗糙的骨折面向著肘關節(jié)外側,而光滑的關節(jié)面向著肱骨干和滑車的骨折面[圖2⑵]。骨折塊遠大于x線片所顯影的大小(包括外上髁、肱骨小頭骨骺、部分滑車骨骺和小塊干骺端骨質)。顯露時,注意不要切斷骨折塊的前臂伸肌腱附著處,以保存骨塊的血運。
復位 有時術中辨認延遲幾周手術的骨折移位有一定困難。應在清除關節(jié)內血腫、折端肉芽、骨痂及骨屑后,對照x線片,反復辨認骨缺損外觀及移位的骨折面。確認后,屈肘使前臂伸肌松弛,用巾鉗夾住移位的骨塊反向復位。
內固定 在巾鉗維持復位下,用2根克氏針將外髁固定于肱骨干,其方向自外下斜向內上,呈40°~60°角,用手搖鉆鉆入[圖2⑶]固定。
(二)肱骨內上髁骨折及骨骺分離
體位、切口 仰臥位,傷肢外展置床旁小桌上,或屈肘置于胸前。肘內側切口,以肱骨內上髁部位為中心,作縱行切口,長5cm[圖3⑴]。
顯露 切開深筋膜,即可見肱骨內上髁部位有粗糙骨折面。探查位于其后內側尺神經溝內的尺神經,并予以分離后拉開保護。
復位 內上髁骨折塊常被夾入尺骨半月切跡與肱骨滑車之間,所以看不到骨折塊,僅可見到屈肌及腱膜連同關節(jié)囊嵌入關節(jié)內[圖3⑴],應仔細用彎止血鉗挑出肌肉及骨折塊[圖3⑵]。骨折塊有時未嵌入關節(jié)內,比較容易找到。復位時要屈肘,使前臂屈肌松弛,即可將骨折塊完全復位。
內固定 將骨折塊復位并保持對位后,用克氏針從骨折塊中心向上、向對側斜行鉆入肱骨下端松質骨內作內固定。骨折愈合后,尺神經溝會因骨質增生而變得狹小或不平,可能以后發(fā)生尺神經的遲發(fā)性癱瘓。一般應在內固定后同時行尺神經前移術[圖3⑶]。
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