一、病 史
詢(xún)問(wèn)患者流淚發(fā)生的時(shí)間，是先天還是后天發(fā)生。有無(wú)異物人眼史，如飛蟲(chóng)、風(fēng)塵、砂等。曾否受電光或紫外光直接照射。有無(wú)角膜損傷或眼部手術(shù)后存有縫線(xiàn)史。有無(wú)瞼緣炎、角膜炎、虹膜睫狀體炎。上述原因均為反射性淚液分泌過(guò)多，造成眼淚流向瞼裂以外，被稱(chēng)為“流淚”，如無(wú)上述原因而淚液外溢者，則稱(chēng)為淚溢。應(yīng)進(jìn)一步詢(xún)問(wèn)是否合并膿性或部液性分泌物溢出。如有則考慮慢性淚囊炎。注意有無(wú)外傷史，若淚小管斷裂或下瞼瘢痕性外翻，均可引起排淚障礙。鼻中隔偏曲，中鼻甲肥大，鼻息肉，鼻腔內(nèi)肉芽組織等新生物，以及鼻內(nèi)感染，都可以影響淚道的正常排泄功能，引起鼻源性淚溢。詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)面神經(jīng)麻痹，使眼輪匝肌無(wú)力，導(dǎo)致排淚機(jī)制障礙及瞼外翻使淚點(diǎn)位置異常而發(fā)生淚溢。
二、體格檢查
(一)全身檢查
應(yīng)注意神經(jīng)系統(tǒng)有無(wú)面神經(jīng)麻痹。鼻科檢查特別重要，有無(wú)引起鼻淚管阻塞的鼻炎、鼻息肉、鼻腔及副鼻竇腫物。
(二)眼部檢查
首先觀(guān)察下淚點(diǎn)的大小、位置有無(wú)異常。下淚點(diǎn)要行使它的功能，必須將淚點(diǎn)對(duì)合于眼球，否則淚液不能被吸人淚道而引起淚溢。下淚點(diǎn)是否外翻，是以上視時(shí)能見(jiàn)到下淚點(diǎn)為依據(jù)。其常見(jiàn)原因有下瞼外翻，面神經(jīng)麻痹，老年人下瞼松弛無(wú)張力。下瞼內(nèi)翻，淚點(diǎn)也相應(yīng)內(nèi)卷，不能使淚點(diǎn)對(duì)合眼球致使淚溢。但較少見(jiàn)。檢查時(shí)不要忽視因慢性結(jié)膜炎、瞼緣炎所致的淚點(diǎn)狹窄或閉鎖。淚囊部有無(wú)隆起、波動(dòng)、腫物、瘺管，壓之有無(wú)分泌物。
(三)特殊檢查
1.熒光素滴眼 下鼻道置濕棉片，結(jié)膜囊內(nèi)滴2%熒光素，令患者頭略前傾，數(shù)分鐘后取出棉片觀(guān)察。淚道功能正常者，數(shù)分鐘內(nèi)結(jié)膜囊的熒光素液即能抵達(dá)鼻腔，使棉片著色。嬰兒用此試驗(yàn)可代替淚道沖洗。
2.淚道沖洗 用2-5 ml注射器接淚道沖洗針頭，簡(jiǎn)內(nèi)盛消毒生理鹽水。檢查時(shí)先用1%丁卡因棉簽夾置于淚小點(diǎn)處做局部麻醉。
被檢查者頭略低，沖洗針頭垂直插入下淚點(diǎn)1-2mm，立即使針頭呈水平位，順淚小管行走方向深人5-6mm，推注鹽水。若水流人鮑或
咽部，患者自覺(jué)有水流下，證明淚道通暢。沖洗液雖可流至咽、鼻部，但量少，而且大量沖洗液從淚點(diǎn)反流，說(shuō)明淚道狹窄。沖洗時(shí)有部液或膿性分泌物由淚點(diǎn)返出者，提示慢性淚囊炎。鼻淚管阻塞、慢性淚囊炎、總淚管阻塞者，水液不能流人咽部，且注射時(shí)阻力大，水流由上淚點(diǎn)返回。此三種情況經(jīng)淚道探術(shù)可以鑒別。若沖洗時(shí)阻力大，水不能流人咽部或鼻腔，而由下淚點(diǎn)返出，上淚點(diǎn)無(wú)液體逆流，則下淚小管阻塞是極有可能的。若沖洗通而不暢，用1%麻黃素收斂鼻部膜后，再經(jīng)沖洗通暢者，為鼻源性淚道阻塞。
3.淚道探術(shù) 經(jīng)沖洗淚道尚難明確阻塞部位者，可行淚道探術(shù)。其具有診斷與治療雙重意義。插人淚小管的方法與沖洗試驗(yàn)相同。但必須插入淚囊，感覺(jué)探針已觸及較硬的淚囊窩骨壁時(shí)，以針頭做為支點(diǎn)，將針體靠近眼瞼向眉頭做900轉(zhuǎn)動(dòng)，使探針呈垂直位，將探針插人鼻淚管2cm深。根據(jù)探針受阻的部位，即可明確是哪一部位的阻塞。
三、實(shí)驗(yàn)室檢查
淚道膿性分泌物涂片及培養(yǎng)對(duì)藥物選擇有意義。病理檢驗(yàn)對(duì)淚囊腫瘤、結(jié)核診斷可靠。
四、器械檢查
(一)淚道放射性核素造影
照相機(jī)閃爍掃描可了解淚道形態(tài)及功能
(二)淚囊造影
先將淚囊內(nèi)容物擠掉，用淚道沖洗器將碘油或碘水(泛影葡胺等)注人淚囊中，4min后拍眼眶正側(cè)位片。正常淚道內(nèi)碘油大部排人鼻腔。淚道阻塞、狹窄、粘連淚囊擴(kuò)張或附近腫瘤壓迫均可顯示，有助診斷。
(三)鼻淚管內(nèi)鏡
Singh等(1992)報(bào)告鼻淚管內(nèi)鏡直接觀(guān)察淚道，為淚道檢查開(kāi)辟了新途徑。
一、淚道通暢的淚溢
臨床常遇到，對(duì)此類(lèi)患者，經(jīng)淚道沖選通暢，往往忽略進(jìn)一步尋求淚溢的病因。
(一)下淚點(diǎn)位置異常
維持正常的導(dǎo)淚功能，上、下淚點(diǎn)相比較，主要依靠下淚點(diǎn)。因此下淚點(diǎn)的位置異常可以弓起淚溢。
(一)下淚點(diǎn)外翻 正常淚點(diǎn)浸于淚湖中，并與球結(jié)膜相碰，即使令患者向上看，如果不扳開(kāi)下瞼是不會(huì)看到下淚點(diǎn)的。這種緊密的接觸是維持正常吸引淚液功能的先決條件。通過(guò)視診即可觀(guān)察到淚點(diǎn)的位置。盡管淚道沖洗通暢，也難以導(dǎo)流淚液而引起淚溢。引起下淚點(diǎn)外翻的原因很多，如先天異常、瘢痕性瞼外翻、老年性瞼皮松弛、面神經(jīng)麻痹。特別是很輕微的面神經(jīng)麻痹常被忽視，此時(shí)讓患者笑一笑便可發(fā)現(xiàn)。
2.下淚點(diǎn)內(nèi)翻 常因內(nèi)翻倒睫、各種原因的瞼球粘連，使下淚點(diǎn)內(nèi)卷，雖沖洗淚道通暢，但也可導(dǎo)致溢。此種情況多與內(nèi)翻倒睫刺激，引起反應(yīng)性淚液分泌過(guò)多的流淚同時(shí)存在
(二)排淚的吸收功能不良
此種淚溢常被忽視。患者主黨流淚，但無(wú)淚點(diǎn)大小及位置異常，沖洗淚道也通暢。需進(jìn)一步通過(guò)淚囊碘油造影排除淚囊瘢痕性縮小、淚囊擴(kuò)張無(wú)力、淚囊壁增厚所致無(wú)彈性。還應(yīng)除外眼輪匝肌無(wú)力所致排淚功能不良。這四種情況都可破壞排淚機(jī)制而造成淚溢。后者常在面癱尚未發(fā)生明顯瞼外翻及下淚點(diǎn)外翻以前，即引起淚溢。淚囊腫瘤早期也可出現(xiàn)淚溢癥狀。此時(shí)淚道仍通暢，只是影響到淚囊的排淚功能所致。經(jīng)淚囊碘油造影可獲診斷。
二、道阻塞或狹窄的淚溢
淚道阻塞多發(fā)生在淚點(diǎn)、淚小管、淚囊與鼻淚管交界處，以及鼻淚管下口。
(一)淚點(diǎn)狹窄或阻塞
可以是先天的，或由于外傷、炎癥所致瘢痕形成。視診可見(jiàn)淚乳頭處淚點(diǎn)狹窄或閉鎖，即在淚點(diǎn)處形成一白色小突起，或根本無(wú)淚點(diǎn)痕跡。
(二)淚小管阻塞
為常見(jiàn)病。特別是內(nèi)側(cè)段淚小管，?？倻I管及其進(jìn)人淚囊處。原因有先天畸形、炎癥后瘢痕、創(chuàng)傷等。淚道沖洗不通，液體自原淚點(diǎn)反流。淚道探術(shù)淚小管處有阻力或不通，即可確診。
淚小管炎較少見(jiàn)。炎癥期充血腫脹，導(dǎo)致淚道狹窄或阻塞而致淚溢。淚小管炎常合并淚小點(diǎn)炎癥，多由慢性結(jié)膜炎擴(kuò)展而來(lái)。有時(shí)常將淚溢歸因于結(jié)膜炎而忽略了淚小管的病變。淚點(diǎn)部腫脹是惟一可以觀(guān)察到的。腫脹的淚乳頭充血突出，有時(shí)被誤診為麥粒腫。此時(shí)淚道沖洗常不甚通暢，一旦炎癥消退，淚溢癥狀自然消失。
(三)鼻淚管阻塞
多由鼻炎上延，使鼻淚管阻塞。主訴淚溢，壓迫淚囊部無(wú)分泌物自淚點(diǎn)溢出，沖洗淚道不通。淚道探術(shù)有助于診斷。
(四)慢性淚囊炎
是一種常見(jiàn)疾病。女性多于男性。由于鼻淚管阻塞造成淚液儲(chǔ)留于淚囊中，是引起淚囊炎的先決條件?；颊咧饕Y狀是淚溢，常伴有該側(cè)的慢性結(jié)膜炎。外觀(guān)多正常，有時(shí)淚囊區(qū)有輕度隆起，壓迫淚囊區(qū)可見(jiàn)黏液、黏液膿性或膿性分泌物反流。當(dāng)淚小管也有阻塞時(shí)，分泌物可積存于淚囊中，使淚囊形成球形部液囊腫。此時(shí)淚囊區(qū)有球形隆起，表面光滑，與皮膚無(wú)粘連，壓之囊性感有彈性。如用力壓，其內(nèi)容物自小淚點(diǎn)排出或經(jīng)鼻淚管排至鼻腔。但不久又復(fù)充滿(mǎn)，重又形成囊腫。需和腫瘤或寒性膿腫相鑒別。淚囊腫瘤經(jīng)淚囊造影可顯示腫物陰影，且無(wú)黏液或膿性反流物，活體組織檢查對(duì)腫瘤及結(jié)核診斷最可靠。淚囊區(qū)皮脂腺囊腫位置較淺，與皮膚粘連，沖洗淚道通暢，較易鑒別。
(五)新生兒淚囊炎
又稱(chēng)先天性淚囊炎。可發(fā)生于淚囊與鼻淚管交界處至鼻淚管下口之間的任何部位。是鼻淚管形成過(guò)程中，淚道原基上皮柱分段管化時(shí)未能完全開(kāi)通，即先天性鼻淚管未開(kāi)通，使淚液和細(xì)菌滿(mǎn)留在淚囊內(nèi)，引起繼發(fā)性感染所致。約有2%-4%的足月產(chǎn)嬰兒有此種膜性阻塞。
但大多數(shù)殘膜在生后4-6周自行萎縮而恢復(fù)通暢。Cassady(1952)報(bào)告73%出生時(shí)不通，平均生后3周半自行開(kāi)通。一般從生后 10d或更長(zhǎng)時(shí)間開(kāi)始，先有淚溢，逐漸變?yōu)槟撔苑置谖?，常被誤診為結(jié)膜炎。壓迫淚囊區(qū)有膿性分泌物反流者即可診斷。
(六)淚道腫瘤
1.淚小管腫瘤 主要有炎癥性肉芽腫，次為乳頭狀瘤，可以引起淚道阻塞而出現(xiàn)淚溢。
2.淚囊腫瘤 罕見(jiàn)。早期主訴淚溢，這是因?yàn)闇I囊壁腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)，失去彈性所致。淚道沖洗試驗(yàn)暢，偶有疼痛，有時(shí)從淚點(diǎn)反流血性分泌物。常被誤診為慢性淚囊炎。X線(xiàn)淚囊造影，顯示淚囊擴(kuò)張、移位或曲線(xiàn)異常。若淚囊區(qū)有腫塊形成，應(yīng)和淚囊部液囊腫相鑒別。若腫瘤波及皮膚，形成潰瘍，局部可觸及淋巴結(jié)，甚至可有轉(zhuǎn)移。需和淚囊區(qū)表面皮膚腫瘤鑒別，后者淚道沖洗通暢，淚囊造影正常。??? 三 流淚是以淚液經(jīng)常溢出瞼弦而外流為臨床特征的眼病之總稱(chēng)。
??? 平時(shí)要多注意保持眼部清潔衛(wèi)生不用臟手揉眼或臟手帕擦眼睛
