一、診斷
漸進性黃疸，鞏膜黃染是最早的體征。黃疸可出現(xiàn)在出生后不久或1個月內(nèi)，亦有在生理性黃疸消退1～2周后，本應逐漸消退，反而呈進行性加重。隨著黃疸的加重，糞便由正常黃色變淡以至白陶土色。有時由白陶土色又轉為淡黃色，這是由于血液膽色素濃度過高膽色素通過腸壁滲入腸腔，使糞便著色。尿色加深，猶如濃茶色。
最初3個月患兒營養(yǎng)發(fā)育、身高和體重無明顯變化。3個月后發(fā)育減緩，營養(yǎng)欠佳，精神萎靡，貧血。5～6個月后因膽道梗阻，脂肪吸收障礙，脂溶性維生素缺乏，全身狀態(tài)迅速惡化。維生素A缺乏引起眼干、指甲畸形、皮膚干燥缺乏彈性;維生素D缺乏引起維生素D缺乏病、抽搐;維生素K缺乏，血清凝血酶減少，出現(xiàn)皮下淤血及鼻出血等現(xiàn)象;易合并上呼吸道感染及腹瀉。
體檢可見腹部膨脹，肝臟腫大，表面光滑，質(zhì)地堅硬，邊緣圓鈍;晚期肝內(nèi)淤膽，肝纖維變性，膽汁性肝硬化，可出現(xiàn)脾大、腹壁靜脈曲張和腹水等門脈高壓癥狀，最后導致肝功能衰竭，肝性腦病常是本病死亡的直接原因。如不能手術重建膽道，一般生存期為1年。
膽道閉鎖的主要癥狀是持續(xù)性黃疸、陶土色糞便、濃茶樣尿和肝脾腫大。晚期可表現(xiàn)為膽汁性肝硬化、腹水、腹壁靜脈曲張和嚴重的凝血障礙，個別患兒由于肝內(nèi)生成“血管舒張物質(zhì)”，使肺循環(huán)與體循環(huán)短路開放，而出現(xiàn)發(fā)紺及杵狀指。
膽管閉鎖的早期診斷仍十分困難，所使用的診斷方法形式繁多，手段各異，均需結合臨床及實驗室檢查進行綜合分析，輔以核素檢查、膽道造影及肝穿刺活檢。對診斷困難者主張早期手術探查。
本病與下列疾病相鑒別：
1.新生兒肝炎?本病與新生兒肝炎鑒別最困難。有學者認為，膽道閉鎖與新生兒肝炎可能為同一疾病的不同病理改變。約20%的新生兒肝炎有膽道完全性阻塞階段，梗阻性黃疸的表現(xiàn)，極似膽道閉鎖，但此類患兒肝外膽道大部分正常，很少見脾大。經(jīng)一般治療，多數(shù)4～5個月后，膽道疏通，黃疸逐漸消退，可自然痊愈。所以通過長時間的臨床觀察，可作出鑒別診斷，是先天性膽道閉鎖若能在2個月內(nèi)行膽道重建手術，可獲得良好的膽汁引流效果;超過3個月肝臟由于膽汁性肝硬化已造成了不可逆的損傷，即使手術，效果也不佳，因此早期鑒別診斷十分重要。
(1)臨床鑒別要點：肝炎男嬰多于女嬰，而膽道閉鎖女嬰多于男嬰;肝炎黃疸較輕有波動，膽道閉鎖時黃疸持續(xù)性加重;肝炎時為黃色軟便，膽道閉鎖陶土色便出現(xiàn)較早且持續(xù)時間較長;膽道閉鎖時肝大較肝炎重，質(zhì)地硬，常伴有脾大。
(2)實驗室鑒別：
?、傺迥懠t素：肝炎患兒隨病程而逐漸下降，膽道閉鎖呈持續(xù)升高。
?、趬A性磷酸酶：新生兒肝炎很少超過40U，隨肝炎好轉而下降;膽道閉鎖持續(xù)性升高。
?、垩辶了徂D肽酶的活化：新生兒肝炎只有23%的病例超過500U。
?、苎?’-核苷酸酶的測定;膽道閉鎖此酶濃度增高;新生兒肝炎病兒一般不超過25U/L。
?、菅迥懰釡y定：膽道閉鎖較新生兒肝炎血清膽酸明顯增高，動態(tài)觀察更有意義。
⑥血清甲胎蛋白測定：新生兒肝炎時肝細胞增生，甲胎蛋白合成增加，濃度升高，若高峰大于40ng/dl可診斷為新生兒肝炎。膽道閉鎖主要是膽管上皮增生，無肝細胞增生，故血清甲胎蛋白為陰性，甚少陽性，平均值較低，兩者差異明顯。
(3)輔助檢查：
?、贉y定十二指腸引流液中的膽紅素：十二指腸液不含膽紅素者中，90%為先天性膽道閉鎖，有助于先天性膽道閉鎖的早期診斷。
②131I-RB排泄試驗和99mTc-PL掃描：正常時131I-RB靜脈注射后，為肝臟多角細胞攝取并通過膽汁排泄到腸道，不被腸道吸收，膽道閉鎖患兒玫瑰紅滯留于肝內(nèi)不進入腸道，因此測定糞便內(nèi)131I的含量可了解膽道阻塞情況。一般按2UC/kg注入靜脈72h后測定糞便內(nèi)131I的含量，90%的膽道閉鎖131I隨糞便排泄量在5%以下，而新生兒肝炎患兒幾乎都在10%以上。99mTc-PL掃描亦有助于膽道閉鎖和新生兒肝炎的鑒別。
?、鄹闻K穿刺活檢：新生兒肝炎以肝實質(zhì)細胞病變?yōu)橹鳎懙篱]鎖則以膽管系統(tǒng)及門靜脈區(qū)病變?yōu)橹鳌ｋm然膽道閉鎖和新生兒肝炎病理改變無特征性變化，只是嚴重程度有區(qū)別，但匯管區(qū)面積，單位面積內(nèi)小葉內(nèi)的膽栓和小葉間的膽栓在兩病間存在明顯的差別。
④B型超聲：新生兒肝炎時肝內(nèi)外膽管、膽總管、膽囊為正常圖像，但膽道閉鎖的肝外膽道不能探出，膽囊癟小或不顯影，肝大伴有脾大。
?、萁?jīng)皮肝穿刺膽管造影(PTC)：此項檢查不僅能用于鑒定膽道閉鎖和新生兒肝炎，而且膽道閉鎖患兒在術前行PTC檢查能了解肝內(nèi)外膽道的病變，確定梗阻部位，以此可確定術式。
2.新生兒溶血癥 此癥早期與膽道閉鎖相似，有黃疸、肝脾腫大等，但患兒有嚴重貧血表現(xiàn)，末梢血象大量核紅細胞，隨病兒長大，血象多自行恢復正常。
3.新生兒哺乳性黃疸 病因為葡萄糖醛酸基轉移酶的活力受到母乳中某些物質(zhì)的抑制，一般于出生后4～7天黃疸加重，2～3周最深，血膽紅素可達15～25mg/dl，停乳后2～4天高膽紅素血癥迅速消退，本病臨床上無肝脾腫大及灰白便。
4.先天性膽總管囊腫?本病為黃疸、腹部包塊，灰白色糞便，但黃疸為間歇性，B超可探及液平腫塊。
此外，肝外膽道附近的腫物或膽總管下端淋巴結腫大，可以壓迫膽道引起梗阻性黃疸;先天性十二指腸閉鎖、環(huán)狀胰腺及先天性肥厚性幽門狹窄等亦可引起梗阻性黃疸，也應與感染性黃疸和酶代謝異常所致的黃疸相鑒別
膽道閉鎖不接受外科治療，僅1%生存至4歲。但接受手術也要作出很大的決心，對嬰兒和家庭都具有深遠的影響，早期發(fā)育延遲，第1年要反復住院，以后尚有再次手術等復雜問題。
接受手術無疑能延長生存，報告3年生存率為35～65%。長期生存的依據(jù)是：①生后10～12周之前手術;②肝門區(qū)有一大的膽管(>150μm);③術后3個月血膽紅素濃度<8.8mg/dl。近年Kasai報道22年間施行手術221例，至今尚有92例生存，79例黃疸消失，10歲以上有26例，最年長者29歲，長期生存者中，2/3病例無臨床問題，1/3病例有門脈高壓、肝功能障礙。
多年來認為Kasai手術應用于膽道閉鎖可作為第一期處理步驟。待嬰兒發(fā)育生長之后，再施行肝移植，以達到永久治愈。
二、分類
I型：總膽管閉鎖(占總數(shù)10%)；II型：肝總管閉鎖(占總數(shù)2%)；Ⅲ型：肝門部閉鎖(占總數(shù)88%)。前兩型被認為是可以矯正型(可吻合型)，第Ⅲ型被認為是不能矯正型(不可吻合型)。
三、處理措施
⑴Kasai手術
BA治療需采用手術方法才能實現(xiàn)，通常采用Kasai手術恢復正常膽流，以期實現(xiàn)肝功能的改善，達到長期存活的目的。若該手術不能使患兒黃疸消退或術后發(fā)生膽汁性肝硬化，肝移植是唯一的治療方法。
Kasai手術根據(jù)手術方式分為開放式和腹腔鏡手術，開放式手術即傳統(tǒng)的Kasai手術，在BA的手術治療中已成為廣泛應用的術式，而腹腔鏡下的Kasai手術由于技術要求高，當前其應用主要集中在少數(shù)幾個小兒外科中心。Esteves E于2002年首次采用腹腔鏡Kasai術治療BA患兒，隨著腹腔鏡技術的推廣和應用，該技術逐步受到認可，但當前對腹腔鏡Kasai手術的療效還存在爭議。腹腔鏡手術與開放Kasai術相比，術后并發(fā)癥較多，早期預后較差，認為應謹慎應用腹腔鏡技術治療BA。但多數(shù)研究認為BA腹腔鏡手術安全、可行、有效，與開放手術相比在手術時間、術后腸功能恢復、住院時間、并發(fā)癥及后續(xù)肝移植需要方面沒有差異。與傳統(tǒng)Kasai手術相比，腹腔鏡手術除了特定優(yōu)勢（損傷小、術后恢復快）外，術中在不移動肝臟的情況下，可以較好的暴露肝門部，使肝門部的組織游離和吻合更確切，有利于術后恢復。腹腔鏡手術由于醫(yī)生操作技術的差異，會導致治療效果的不同，這可能是引起腹腔鏡治療膽道閉鎖療效差異的重要原因之一。但腹腔鏡手術創(chuàng)傷小，術后恢復快的優(yōu)點已得到大多數(shù)學者的認同，對于其是否能提高膽道閉鎖長期預后還有待進一步的臨床觀察和研究。
⑵ 肝移植
BA是小兒肝移植的常見指征，占所有小兒肝移植總量的50%以上。在過去20多年里，由于肝移植成功應用于BA患兒的治療，導致小兒肝移植的需求量顯著上升。由此導致以下肝移植技術的廣泛應用：減體積肝移植、劈裂式肝移植和活體肝移植。研究發(fā)現(xiàn)，BA患兒肝移植術后生存率與手術年齡、既往Kasai手術史無相關性，劈裂式肝移植的移植物生存率最高，減體積肝移植的移植物總體生存率最低。
四、預后及護理
疾病預后
?、臟asai手術
通過總結2003年-2009年BA患兒Kasai術后帶自體肝的存活率報告，發(fā)現(xiàn)Kasai術后2年存活率為37-57.1%，4年存活率為37.4-51%，5年存活率為35-63%，10年存活率為31-54%，15年存活率為28.5%，20年存活率為23-44%?？梢夿A患兒Kasai術后長期存活率較低。Kasai手術失敗的主要原因是膽汁引流失敗，表現(xiàn)為進行性黃疸、肝功能紊亂、生長緩慢或停滯、腹水和門脈高壓。出現(xiàn)以上情況時，肝移植是長期存活的唯一選擇。
?、?肝移植
根據(jù)全球各大小兒肝移植中心的報告顯示，BA肝移植1年生存率為85-98%， 2年為88%，3年為86-88%，5年為83-98%，10年為81-85.8%。由此可見，BA肝移植遠期生存率均在80%以上，效果顯著。因此，肝移植是治療膽道閉鎖唯一根本而有效的手段。
疾病護理
1．術前腸道準備。BA患兒術前需行腸道準備以減少腸道生物群，減少術后發(fā)生膽管炎的機會。術前1 d洗腸1-2次，一般采用生理鹽水低壓回流洗腸，切勿使用肥皂水以免腸道的堿性環(huán)境增加氨的吸收，從而加重肝臟負擔。洗腸液體總量為80-120ml/kg，洗腸過程尤其應注意保暖，避免患兒受涼導致呼吸道感染而延誤手術時機。術前清潔洗腸可以利用機械性沖洗，從數(shù)量上減少腸道微生物。
2．術后切口的護理。BA患兒術前多有肝功能不全、肝硬化、甚至因腹水致腹脹。術后切口愈合較其他患兒差，常有腹水經(jīng)手術切口外滲，需及時更換敷料，保持切口干燥，預防傷口感染與裂開。
3．嚴密觀察病情變化。觀察的內(nèi)容包括體溫、脈搏、呼吸、精神狀況、黃疸變化、腹脹消長。由于BA患兒多合并臍疝，有時臍疝內(nèi)容物是否突出被作為觀察腹脹程度的客觀指標。腹脹嚴重多可視為肝功能不全加重的表現(xiàn)。應注意與術后腸梗阻鑒別。另外，術后觀察黃疸的變化是病情觀察的重要內(nèi)容，當手術后肝內(nèi)膽管開放后，膽汁引流出膽道外進入腸道，表明膽汁進入正常的肝腸循環(huán)，這時患兒表現(xiàn)為黃疸減輕。皮膚、尿液顏色變淺，大便顏色由陶土變綠色或黃色，這些都是病情好轉的表現(xiàn)。
4．基礎護理。要保持口腔清潔，喂奶后需喂少量溫開水清除殘留奶液，有鵝口瘡者喂奶后用生理鹽水清潔口腔。皮膚清潔宜用溫水，忌用皂類產(chǎn)品，以免破壞皮膚保護層。
5．并發(fā)癥的觀察和護理。BA患兒術后可合并多種并發(fā)癥，早期最常見的是膽管炎和二重感染。
(1)膽管炎是肝門空腸吻合術后最為常見、最難處理、嚴重影響預后的并發(fā)癥。其發(fā)生率達80%，它可以使剛剛建立的排膽汁的小膽管因為炎性反應、瘢痕等迅速閉塞，因而需要及早處理和預防。其表現(xiàn)包括不明原因的煩躁、哭鬧、疲乏、腹脹、黃疽加深。膽汁排出減少或停止，重者伴寒戰(zhàn)、發(fā)熱，血清膽紅素重新升高，血白細胞明顯升高。膽管炎發(fā)生后需采用二聯(lián)以上抗生素聯(lián)合用藥。激素的應用可以減輕組織水腫、抑制膠原沉積、加速肝內(nèi)淤積膽汁排出，利于黃疽消退。改善術后患兒生存質(zhì)量。增加自體肝生存的年限。但同時也導致患兒抵抗力下降，因此護理上要嚴格限制探視人員。勿與感染性尤其是呼吸道感染患兒同處一室。注意實施保護性隔離。食物反流是目前公認的引起膽管炎的重要原因，因此，患兒喂奶后要豎抱30min以上，減少食物反流。
(2)二重感染的相關因素包括抵抗力下降、大量長期使用抗生素、激素治療等，膽道閉鎖患兒具備諸多誘發(fā)因素。其表現(xiàn)是淺層或深部真菌感染，如皮膚會陰部念球菌感染、鵝口瘡，以及診治困難的真菌性膽管炎。
