一、診斷
a、病 史
不同病因引起的腹水都具有各原發(fā)病的病史。如由心臟病引起的腹水，往往有勞力性呼吸困難、心摩活動(dòng)后下肢水腫、夜間睡眠常取高枕位或半坐位。以往的就醫(yī)史常能幫助診斷。由肝臟病引起的腹水，多有肝炎或慢性肝病史。
b、體格檢查
對(duì)腹水的體格檢查除有移動(dòng)性濁音外常有原發(fā)病的體征。由心臟疾病引起的腹水查體時(shí)可見有發(fā)組、周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大J心前區(qū)震顫、肝脾腫大、心律失常J心瓣膜雜音等體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃元光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛瘟或有肝掌、腹壁靜脈曲張、肝脾腫大等體征。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白，周圍水腫等體征。面色潮紅、發(fā)熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結(jié)核性腹膜炎。患者有消瘦、惡病質(zhì)、淋巴結(jié)腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。
c、實(shí)驗(yàn)室檢查
實(shí)驗(yàn)室檢查常為發(fā)現(xiàn)病因的重要手段。肝功能受損、低蛋白血癥可提示有肝硬化，大量蛋白尿，血尿素氮及肌配升高提示腎功能受損，免疫學(xué)檢查對(duì)肝臟和腎臟疾病的診斷也有重要意義。通過腹腔穿刺液的檢查可確定腹水的性質(zhì)和鑒別腹水的原因。
（一）一般性檢查
1、外觀 漏出液多為淡黃色，稀薄透明，滲出液可呈不同顏色或混濁。不同病因的腹水可呈現(xiàn)不同的外觀，如化膿性感染呈黃色膿性或膿血性；綠膿桿菌感染腹水呈綠色；黃疽時(shí)呈黃色；血性腹水見于急性結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤；乳糜性腹水呈乳白色可自凝，因?yàn)閷俜茄仔援a(chǎn)物故仍屬漏出液。
2、相對(duì)密度 漏出液相對(duì)密度多在1.018以下；滲出液相對(duì)密度多在1.018以上。
3、凝塊形成 滲出液內(nèi)含有纖維蛋白原及組織、細(xì)胞破壞釋放的凝血活素，故易凝結(jié)成塊或絮狀物。
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1、.部蛋白定性出valta）試驗(yàn) 漏出液為陰性；滲出液為陽性。定量，漏出液小于0．25 g／L；滲出液大于 0．25 g／L。
2、胰性腹水淀粉酶升高
3、細(xì)菌學(xué)及組織細(xì)胞學(xué)檢查 腹水離心后涂片染色可查到細(xì)菌，抗酸染色可查到結(jié)核桿菌，必要時(shí)可進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)或動(dòng)物接種?？稍诟顾胁榱黾?xì)胞，對(duì)腹腔腫瘤的診斷非常必要，其敏感度和特異性可達(dá)90％。
c、器械檢查
1、超聲及口檢查 不僅可顯示少量的腹水、還可顯示肝臟的大小、肝臟包膜的光滑度，肝內(nèi)占位性病變，心臟的大小、結(jié)構(gòu)J心臟流人道及流出道的情況、血流情況、腎臟的大小、形態(tài)、結(jié)構(gòu)等。
2.、心電圖檢查 可發(fā)現(xiàn)心律的變化、心臟供血情況。
難治性腹水亦稱頑固性腹水。即應(yīng)用嚴(yán)格鈉、水控制及充分使用利尿劑后，經(jīng)過一定時(shí)間無明顯療效，稱難治性腹水。其臨床表現(xiàn)為：①住院6周以上，經(jīng)嚴(yán)格的內(nèi)科治療，雖水腫有所減輕，但仍有明顯腹水。②出現(xiàn)腎功能不全，血漿肌醉>2.4mg%，肌醉清除率<50%。
肝硬化腹水俗稱肝腹水。正常人腹腔內(nèi)有少量的游離腹水，一般為50毫升左右，起著維持臟器間潤(rùn)滑作用，當(dāng)腹腔內(nèi)出現(xiàn)過多游離液體時(shí)，稱為腹水。肝硬化腹水是一種慢性肝病。由大塊型、結(jié)節(jié)型、彌漫型的肝細(xì)胞性變，壞死、再生，再生、壞死，促使組織纖維增生和瘢痕的收縮，致使肝質(zhì)變硬，形成肝硬化。肝硬化肝功能減退引起門靜脈高壓，導(dǎo)致脾腫大，對(duì)蛋白質(zhì)和維生素的不吸收而滲漏出的蛋白液，形成了腹水癥。
腹腔內(nèi)有臟器破裂，腹腔內(nèi)惡性腫瘤都可能造成患者血性腹水。其中臟器破裂常見于肝破裂、脾破裂、子宮外孕導(dǎo)致輸卵管破裂、出血壞死性胰腺炎等等。
非血性腹水：積聚于腹腔內(nèi)的游離液體。正常人的腹腔內(nèi)可以有少量液體，對(duì)內(nèi)臟起潤(rùn)滑作用。腹水可由心臟病、肝臟病、腎臟病、結(jié)核病、惡性腫瘤等疾病引起，是一個(gè)常見的臨床體征。依據(jù)其性質(zhì)可分為漏出液或滲出液;非血性腹水依據(jù)其外觀可分為漿液性或乳糜性等。詢問患者有關(guān)病史，可提供診斷的重要線索。作詳細(xì)的體格檢查，可提供診斷的依據(jù)。常規(guī)腹腔穿刺，抽取腹水作化驗(yàn)檢查可確定其為滲出液或漏出液，肉眼檢查可確定其為漿液性、血性、膿性或乳糜性。超聲檢查可提示少量腹水或腹內(nèi)包塊。X線、核素掃描、血管造影、CT、MRI等檢查，對(duì)引起腹水的疾病有較大的診斷價(jià)值。腹水主要須與卵巢囊腫相鑒別。
臥床休息和低鹽飲食，配合利尿劑使用，后者使腎從尿中排出更多的水分。如腹水導(dǎo)致呼吸和進(jìn)食困難，可經(jīng)腹壁穿刺放腹水(治療性腹穿)。無任何原因可繼發(fā)腹水感染，特別是酒精性肝硬化病人，這種感染叫做特發(fā)性細(xì)菌腹膜炎，需用抗生素治療。
二、分類
對(duì)腹水的體格檢查除有移動(dòng)性濁音外常有原發(fā)病的體征。由心臟疾病引起的腹水查體時(shí)可見有發(fā)紺周圍水腫、頸靜脈怒張、心臟擴(kuò)大、心前區(qū)震顫、肝脾腫大、心律失常心瓣膜雜音等體征。肝臟疾病常有面色晦暗或萎黃無光澤，皮膚鞏膜黃染、面部、頸部或胸部可有蜘蛛痣或有肝掌腹壁靜脈曲張肝脾腫大等體征。腎臟疾病引起的腹水可有面色蒼白，周圍水腫等體征。面色潮紅、發(fā)熱、腹部壓痛，腹壁有柔韌感可考慮結(jié)核性腹膜炎?；颊哂邢?、惡病質(zhì)淋巴結(jié)腫大或腹部有腫塊多為惡性腫瘤。
漏出性腹水
(1)肝源性：常見于重癥病毒性肝炎、中毒性肝炎、各型肝硬化、原發(fā)性肝癌等。
(2)營(yíng)養(yǎng)不良性：已較少見。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良者血漿白蛋白常降低，可引起水腫及漏出性腹水。
(3)腎源性：見于急、慢性腎炎，腎功能衰竭系統(tǒng)性紅斑狼瘡等結(jié)締組織病。
(4)心源性：見于慢性右心功能不全或縮窄性心包炎等。
(5)胃腸源性：主要見于各種胃腸道疾病導(dǎo)致的蛋白質(zhì)從胃腸道丟失的疾病如腸結(jié)核、胃腸克羅恩病、惡性淋巴瘤、小腸淋巴管擴(kuò)張癥、先天性腸淋巴管發(fā)育不良、兒童及成人乳糜瀉等。
(6)靜脈阻塞性：常見于肝靜脈阻塞綜合征(Budd-Chiari Syndrome)下腔靜脈阻塞或受壓、門靜脈炎、門靜脈阻塞、血栓形成或受壓等。
(7)黏液水腫性：見于甲狀腺功能減退垂體功能減退癥等所致的黏液性水腫。
滲出性腹水
(1)腹膜炎癥：常見于結(jié)核性腹膜炎、自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、腹腔臟器穿孔導(dǎo)致的急性感染性腹膜炎、癌性腹膜炎(包括腹腔或盆腔內(nèi)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移)、真菌性腹膜炎、嗜酸性細(xì)胞浸潤(rùn)性腹膜炎等
(2)胰源性：多見于急性壞死性胰腺炎、胰腺假性囊腫、慢性胰腺炎胰腺癌、胰管發(fā)育不良等。
(3)膽汁性：多見于膽囊穿孔、膽管破裂，膽囊、膽管手術(shù)或膽管穿刺損傷等。
(4)乳糜性：引起乳糜性腹水的病因較為復(fù)雜，可見于腹腔內(nèi)或腹膜感染(結(jié)核、絲蟲病)、惡性腫瘤(如淋巴瘤胃癌、肝癌)、先天性腹腔內(nèi)或腸淋巴管發(fā)育異常、淋巴管擴(kuò)張或局部性受壓腹部外傷或腹腔內(nèi)醫(yī)源性損傷及少數(shù)肝硬化門靜脈血栓形成及腎病綜合征等。
血性腹水
雖然引起血性腹水的原因很多，但一定要有血管或毛細(xì)血管的破裂或血管滲透壓增高或有凝血機(jī)制障礙等因素存在，血液才能滲入或漏入腹腔
(1)肝臟疾?。褐匕Y肝炎爆發(fā)性肝衰竭、壞死后性肝硬化、肝癌晚期(主要是凝血機(jī)制障礙血液從肝包膜表面滲出)，肝細(xì)胞癌癌結(jié)節(jié)破裂、妊娠期自發(fā)性肝破裂、肝動(dòng)脈瘤破裂、巨大肝血管瘤破裂及肝外傷性破裂等。
(2)腹膜疾?。航Y(jié)核性腹膜炎腹腔或盆腔內(nèi)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移、原發(fā)性腹膜間皮瘤、腹膜或網(wǎng)膜血供障礙等。
(3)腹腔內(nèi)其他病變：如腹主動(dòng)脈瘤破裂、急性出血性壞死性胰腺炎外傷性或創(chuàng)傷性脾破裂、腹腔內(nèi)其他臟器損傷、腸系膜動(dòng)脈或靜脈栓塞或血栓形成、門靜脈高壓伴空、回腸靜脈曲張破裂、腹腔內(nèi)淋巴瘤脾原發(fā)性淋巴瘤、胃癌與結(jié)腸癌漿膜受累、慢性腎炎、尿毒癥。
(4)盆腔內(nèi)病變：宮外孕、黃體破裂子宮內(nèi)膜異位、卵巢癌或卵巢黏液囊性癌。
三、處理措施
(1)臥床休息：休息環(huán)境應(yīng)安靜、舒適，尚能下床活動(dòng)者，應(yīng)按時(shí)做輕微的活動(dòng)，以增強(qiáng)體力和消化能力。大量腹水影響呼吸者應(yīng)臥床休息，取半臥位。
(2)飲食護(hù)理：有腹水或腎功能障礙者應(yīng)控制鈉鹽攝人，每天攝入食鹽少于1克，少尿時(shí)少飲水。若同時(shí)用脫水劑者應(yīng)注意進(jìn)食柑橘、西瓜汁等含鉀離子食物。粥湯、藕粉、餅干可調(diào)配供給。目的是增進(jìn)患者食欲，保證營(yíng)養(yǎng)成分?jǐn)z入。
(3)精神護(hù)理：對(duì)患者關(guān)心、體貼，生活上多加照顧，精神上多加安慰，以樹立加強(qiáng)治療疾病的信心，使疾病早日康復(fù)。
(4)皮膚及口腔護(hù)理：保持床鋪平整干燥，因臀部、陰囊、下肢、足踝部水腫，可用棉墊墊起，長(zhǎng)期臥床的患者，每2小時(shí)翻身1次，身體受壓部位給予熱敷和按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防褥瘡發(fā)生。在進(jìn)餐前注意口腔護(hù)理。
(5)大量腹水護(hù)理：患者高度腹脹難受時(shí)，使用利尿藥效果不顯時(shí)，可協(xié)助醫(yī)生適當(dāng)放腹水，以改善腎臟的排泄功能，放腹水后應(yīng)注意心率、血壓以及精神、神志的改變。
(6)應(yīng)準(zhǔn)確記錄24小時(shí)出入水量，每日測(cè)量腹圍1次，并記錄之。用利尿劑時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察藥物技能及副作用。應(yīng)及時(shí)檢查血中電解質(zhì)酸堿平衡。
(7)密切觀察有無并發(fā)癥的發(fā)生。如肺部、皮膚、泌尿道感染，隨時(shí)觀察大便色、質(zhì)、量，若發(fā)現(xiàn)出血或肝昏迷先兆時(shí)，應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生，進(jìn)行搶救準(zhǔn)備工作。
