低鈉血癥癥狀
1.低鈉血癥分類
根據(jù)低鈉血癥發(fā)生時的血容量變化可分為：
(1)低血容量性低鈉血癥，此種情況失鈉多于失水。
(2)血容量正常性低鈉血癥，此種情況總體水增加而總鈉不變。
(3)高血容量的低鈉血癥，此時總體水增高大于血鈉升高，根據(jù)血鈉降低的程度可分為輕度和重度低鈉血癥，血鈉水平分別為125～135mmol/L和低于125mmol/L。此外還有假性低鈉血癥，見于明顯的高脂血癥和高蛋白血癥。假性低鈉血癥也有人為的?，F(xiàn)代用直接電位計法測定血漿鈉可消除過去用火焰光度計法時的假性讀數(shù)低的假性低鈉血癥。
除上述分類外，還有分為：失鈉型、稀釋型和膨脹型;也有人分為失鈉性低滲、稀釋性低滲和無癥狀性低滲綜合征或消耗性、稀釋性和缺鈉性低鈉血癥者。
2.低鈉血癥的臨床表現(xiàn)
嚴(yán)重程度取決于血[Na ]和血鈉下降的速率。血[Na ]在125mmol/L以上時，極少引起癥狀;[Na ]在125～130mmol/L之間時，也只有胃腸道癥狀。此時主要癥狀為軟弱乏力、惡心嘔吐、頭痛思睡、肌肉痛性痙攣、神經(jīng)精神癥狀和可逆性共濟(jì)失調(diào)等。在低鈉血癥的早期，腦細(xì)胞對細(xì)胞內(nèi)外滲透壓不平衡有適應(yīng)性調(diào)節(jié)。在1～3h內(nèi)，腦中的細(xì)胞外液移入腦脊液，而后回到體循環(huán);如低鈉血癥持續(xù)存在，腦細(xì)胞的適應(yīng)調(diào)節(jié)是將細(xì)胞內(nèi)的有機(jī)滲透溶質(zhì)包括磷酸、肌酸、肌醇和氨基酸(如丙氨酸，氨基乙磺酸)丟掉以減輕細(xì)胞水腫。如果腦細(xì)胞這種適應(yīng)調(diào)節(jié)衰竭，腦細(xì)胞水腫則隨之而至。臨床表現(xiàn)有抽搐、木僵、昏迷和顱內(nèi)壓升高癥狀，嚴(yán)重可出現(xiàn)腦幕(tentorium)疝。如果低鈉血癥在48h內(nèi)發(fā)生，則有很大危險，可導(dǎo)致永久性神經(jīng)系統(tǒng)受損的后果。慢性低鈉血癥者，則有發(fā)生滲透性脫髓鞘的危險，特別在糾正低鈉血癥過分或過快時易于發(fā)生。
除腦細(xì)胞水腫和顱高壓臨床表現(xiàn)外，由于血容量縮減，可出現(xiàn)血壓低、脈細(xì)速和循環(huán)衰竭，同時有失水的體征?？傮w鈉正常的低鈉血癥則無腦水腫臨床表現(xiàn)。
臨床上一旦發(fā)現(xiàn)血鈉過低可按圖1步驟進(jìn)行診斷。
3.確定是否真正有低鈉血癥
低鈉血癥的患者需測定血滲透壓，若滲透壓正常，則可能為嚴(yán)重高脂血癥或少見的異常高蛋白血癥所致的假性低鈉血癥。滲透壓增高則為高滲性低鈉血癥。
4.估計細(xì)胞外液容量狀況
容量低者低鈉血癥主要由體液絕對或相對不足所致。血壓偏低或下降、皮膚彈性差以及實驗室檢查示血尿素氮上升、肌酐輕度上升等均支持該診斷。病史中如有胃腸道液體丟失、大量出汗、尿鈉<10mmol/L者，提示經(jīng)腎外丟失;尿鈉>20mmol/L，有應(yīng)用利尿藥病史或檢查有糖尿病或腎上腺皮質(zhì)功能減退者則可確定為經(jīng)腎丟失。尿鉀測定也很重要，高者常提示有近端小管或髓襻的Na 重吸收障礙，或者由嘔吐、利尿藥等引起;低者提示有醛固酮過低的情況。
細(xì)胞外液不少且同時有水腫或第三間隙液體積聚者，低鈉血癥大多因心、肝、腎等導(dǎo)致水腫形成而致。如無水腫，血壓正常，同時無任何體液過少的跡象，低鈉血癥主要是由ADH分泌過多引起。此時如果嚴(yán)重少尿，血尿素氮、肌酐明顯升高，尿鈉排泄仍>20mmol/L者，為腎功能衰竭引起;如果尿滲透壓明顯降低(<80mOsm/kgH2O)，且伴有明顯多飲，則本病可能由多飲引起，常見原因為精神病或者服用某些導(dǎo)致嚴(yán)重口渴藥物(如三環(huán)類抗抑郁藥)。
抗利尿激素分泌失調(diào)綜合征(SIADH)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)：持續(xù)性低鈉血癥伴下列4項內(nèi)容：①無腎、心、肺、腎上腺、腦垂體功能障礙;②細(xì)胞外液呈低滲透壓狀態(tài);③尿液無法正常性稀釋，給予液體負(fù)荷(包括注射生理鹽水)后由于水繼續(xù)貯存在體內(nèi)，Na 仍然從尿中排出，低鈉血癥繼續(xù)加劇;④限制攝水可以改善低鈉血癥情況。在診斷本病時應(yīng)注意：①血尿酸水平在SIADH通常偏低，如果偏高，則應(yīng)除外有效細(xì)胞外液量不足引起;②血鉀通常正常。伴有低鉀者常是其他原因引致的低鈉血癥，特別是嘔吐以及高醛固酮癥導(dǎo)致的;高鉀者則應(yīng)注意有低醛固酮血癥情況存在;③HCO3-：通常正常。由利尿藥引起者可偏高;醛固酮過低者則可偏低;④血尿素氮：大多偏低。
臨床上SIADH有4種亞型：①持續(xù)高水平ADH釋放，大多由肺癌引起，約占SIADH中的38%;②滲透值重調(diào)，表現(xiàn)為對ADH分泌的調(diào)節(jié)仍然正常，但閾值處于較低滲透濃度，約占38%;③低滲血癥對ADH完全無抑制作用，大約占16%，該型病人在滲透壓過高時分泌正常，但低滲血癥時無法下降到零水平;④腎臟對ADH反應(yīng)過敏，該型ADH水平及分泌調(diào)節(jié)情況正常，血中也無ADH樣物質(zhì)存在。
