低鈉血癥一般治療

低鈉血癥西醫(yī)治療

　　低鈉血癥的治療應(yīng)根據(jù)病因、低鈉血癥的類型、低鈉血癥發(fā)生的急慢及伴隨癥而采取不同處理方法，故強調(diào)低鈉血癥的治療應(yīng)個別化，但總的治療措施包括：①去除病因;②糾正低鈉血癥;③對癥處理;④治療合并癥。下面按急性低鈉血癥、慢性低鈉血癥、總體鈉丟失過多的低鈉血癥和稀釋性低鈉血癥分別敘述。

　 　1.急性低鈉血癥

是指在48h內(nèi)發(fā)生的低鈉血癥。多見于接受低張液體治療的住院病人中，也有報道在大量清水(不含溶質(zhì))洗胃治療農(nóng)藥中毒的病人。對這些病人應(yīng)迅速治療，否則會引發(fā)腦水腫，甚至死亡。治療目標(biāo)為每小時使血[Na ]升高2mmol/L?？伸o脈滴注3%氯化鈉溶液，滴速為1～2ml/(kg·h)。同時注射襻利尿藥以加速游離水的排泄，使血[Na ]更快得到恢復(fù)。如果出現(xiàn)嚴重的中樞神經(jīng)癥狀(如抽搐或昏迷等)，可加快滴速到4～6ml/(kg·h)，甚至采用29.2%氯化鈉溶液50ml滴注，但應(yīng)嚴密監(jiān)測血清電解質(zhì)變化。應(yīng)該提及的是有人認為快速糾正低鈉血癥可引起腦橋髓鞘溶解(pontine myelinolysis)，但此種情況是極少見的，但在快速糾正低鈉血癥過程中應(yīng)該警惕。其特征為四肢痙攣性癱瘓、假性大腦半球癱瘓、吞咽功能不全和變啞。尸解時腦橋有脫髓鞘病變，其發(fā)病機制尚不明了，但與血低張性時間、低鈉血癥糾正速率和血漿[Na ]變化有關(guān)。

　　2.慢性低鈉血癥的治療

應(yīng)根據(jù)癥狀的有無而采取不同方法。

　　慢性無癥狀的低鈉血癥首先應(yīng)尋找引起低鈉血癥病因，然后針對病因進行治療。病因去除后有些病人低鈉血癥也隨之解除。對病因暫時不能去除的病人，可采用限制水的攝入和抑制ADH釋放，或增加溶質(zhì)攝入或排泄。抑制ADH釋放的藥物現(xiàn)代臨床上選用者為地美環(huán)素(demeclocycline)，首劑為1200mg，以后300～900mg/d。此藥可抑制腎小管對ADH反應(yīng)，使自由水排出增多，故服藥期間可不限水。但此藥對神經(jīng)和腎有毒，且可發(fā)生光敏感，小孩服用可使牙齒和骨骼異常。有肝功能受損者禁用。另一種藥為ADHV2受體拮抗藥。此藥正在試用中。增加溶質(zhì)攝入可用口服尿素，服30～60g/d。尿素可引起滲透性利尿，增加自由水排泄。副作用為口感不好難吃。

　　慢性有癥狀的低鈉血癥的治療措施為補充鈉和襻利尿藥增加自由水的排泄。應(yīng)當(dāng)注意的是：血[Na ]糾正速率不要超過1mmol/(L·h);腎水丟失速率為250ml/h。

　　3.失鈉性低鈉血癥的治療

常見于胃腸道和腎臟丟失鈉。此種情況同時有水丟失，但鈉丟失多于水丟失，故引起失鈉性低滲狀態(tài)而導(dǎo)致血容量不足和末梢循環(huán)衰竭。這種情況因水和鈉都丟失，因此，不會導(dǎo)致腦細胞內(nèi)外滲透壓不平衡，故無神經(jīng)受損和顱高壓癥狀。治療主要是補鈉。輕度者只口服鹽水或氯化鈉片即可，同時飲水，使血容量得到恢復(fù)。嚴重者則靜脈補充生理鹽水或高濃度鹽水。身體缺鈉量(或應(yīng)補鈉量)可按下列公式計算：

　　缺鈉量(mmol)=(正常血鈉-病人所測血鈉)×0.6×病人體重。

　　1g氯化鈉=17mmolNa ，據(jù)此可以算出應(yīng)補充生理鹽水或高濃度鹽水的毫升數(shù)。男性總體水按體重的60%;女性按體重的50%計算。應(yīng)當(dāng)注意的是此類病人不可輸給葡萄糖水，否則會加重低鈉血癥。

　　在補鈉補水的同時，下面幾點應(yīng)予注意：①病因治療：去除病因可使缺鈉、缺水得到更快的糾正;②上述公式所計算出的缺鈉只是粗略估算。在第1個24h內(nèi)，先補給計算出來缺鈉量的1/3～1/2較為安全，然后根據(jù)治療效果，并監(jiān)測血壓、皮膚彈性、神志、血尿滲透壓和血鈉濃度作出判斷，將剩余的缺鈉量補給;③上述公式中不包括可能存在的等滲液丟失。例如，腹瀉患者可以丟失5L等滲液，后因飲水及生理上保留3L水而引發(fā)低鈉血癥。用公式估算的Na 量只有3L游離水，則仍缺2L等滲的Na 和水;④血漿鈉濃度不能反映總體鈉的丟失;⑤如同時有缺鉀，須同時補給。K 進入細胞內(nèi)，使細胞內(nèi)鈉流向細胞外液，有利于細胞外Na 的升高和血漿滲透壓提高;⑥為避免過多Cl-輸入，可在部分等滲液中加入1/6M乳酸鈉或碳酸氫鈉(重碳酸鈉)溶液，有利于同時存在的代謝性酸中毒的糾正;如果患者已發(fā)生循環(huán)衰竭，提示缺鈉嚴重。此時除補給鹽水外，應(yīng)及時補給膠體溶液以擴容，如輸給血漿等。切記不可單獨用升壓藥或血管擴張劑，對改善末梢循環(huán)有害而無效。只有在補鈉和輸血漿擴容，血壓仍不上升時方可采用。

　　4.稀釋性低鈉血癥的治療

本癥主要原因是腎臟排泄功能障礙和心、肝、腎功能受損而導(dǎo)致水鈉在體內(nèi)潴留，故治療措施主要是限制水的攝入和利尿以排除自由水。

　　癥狀輕者只要適當(dāng)限制水?dāng)z入量。心、肝、腎病人稀釋性低鈉血癥的發(fā)病機制是多因素的，患者總體鈉不減少，往往是過多，其總體水也過多，常有水腫、胸腔積液或腹水，但總體水大于總體鈉。這類病人治療比較困難。糾正低鈉血癥給予鈉鹽可加重水腫;糾正總體水過多用利尿藥則可加重低鈉血癥，而過分限水病人不易接受。原則上每天攝入水量應(yīng)少于每天尿量和不顯性失水量之和?？蛇m當(dāng)使用襻利尿藥以增加水的排泄，因為襻利尿藥可抑制ADH對集合管的作用，使水重吸收減少;但用過多襻利尿藥可加重鈉的丟失。這類病人除了限水外，同時也要限鈉，一般每天氯化鈉攝入量不超過3g。由精神性多飲和SIADH綜合征的治療主要是嚴格限制水的攝入和使用襻利尿藥，在治療急性低鈉血癥的治療措施可以選用。