一、癥狀
1.自發(fā)性無(wú)癥狀性心肌缺血
SMI發(fā)生在日?；顒?dòng)中。動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)約3/4為此類(lèi)自發(fā)性SMI，表現(xiàn)為一過(guò)性ST段壓低而臨床無(wú)癥狀。通常出現(xiàn)在日常生活中非體力活動(dòng)時(shí)或腦力活動(dòng)時(shí)。發(fā)生心肌缺血時(shí)比活動(dòng)平板試驗(yàn)引起心肌缺血時(shí)的心率要慢得多，大約慢20次/min。其中約50%發(fā)生在接近基礎(chǔ)心率時(shí)，提示SMI發(fā)作是冠狀動(dòng)脈供血減少而不是心肌需求增加。此外，SMI的發(fā)作頻度與有癥狀性心肌缺血一樣，具有典型的晝夜周期變化，以上午為最常見(jiàn)。這種節(jié)律變化與多種生物學(xué)過(guò)程如兒茶酚胺的分泌等相一致。自發(fā)性SMI患者，貌似健康，但常以猝死、心肌梗死為首發(fā)臨床表現(xiàn)。
2.誘發(fā)性無(wú)癥狀性心肌缺血
SMI發(fā)生在心臟負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)。在運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的心肌缺血中，約1/3為此型無(wú)癥狀性心肌缺血。誘發(fā)性SMI表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)性ST段壓低，而平時(shí)心電圖可完全正常。提示此類(lèi)病人是在冠狀動(dòng)脈固定性狹窄的基礎(chǔ)上，心肌耗氧增高的結(jié)果。
3.有冠心病癥狀病人的無(wú)癥狀性心肌缺血
可見(jiàn)于以下幾種情況：①心絞痛病人約40%在運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)中出現(xiàn)無(wú)痛性心肌缺血;②部分心絞痛病人在疼痛發(fā)作間期表現(xiàn)有持續(xù)性ST段壓低;③心絞痛病人在藥物治療下的無(wú)癥狀性ST段壓低;④急性心肌梗死后的無(wú)癥狀性ST段壓低。
Pepine把本癥患者分為兩類(lèi)：
1.完全無(wú)癥狀者
此類(lèi)患者平時(shí)可完全無(wú)臨床癥狀，可能在偶然檢查中發(fā)現(xiàn)有暫時(shí)性心肌缺血，有時(shí)生前無(wú)法查到缺血證據(jù)，僅在死后的檢查，發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變及局灶性纖維化區(qū)才明確其生前有心肌缺血存在。
2.具有冠狀動(dòng)脈疾病或冠狀動(dòng)脈痙攣癥狀和體征的患者
又分為：①陳舊性心肌梗死，無(wú)癥狀;②有時(shí)有心絞痛;③有猝死或近乎死亡的發(fā)作。這類(lèi)病人有上述的癥狀，心電圖、核素、或其他檢查顯示有暫時(shí)性心肌缺血而并無(wú)癥狀，這類(lèi)缺血發(fā)作可比伴心絞痛更多見(jiàn)，成為這些冠心病患者日常生活中心肌缺血更為常見(jiàn)的形式。
二、診斷
診斷方法
1)心電圖和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)：
對(duì)疑有 SMI者應(yīng)在休息狀態(tài)下常規(guī)做心電圖檢查。若陰性時(shí)可做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。有人認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，如果ST段壓低同時(shí)伴有低血壓和R波異常，是嚴(yán)重病變的標(biāo)志。也有作者認(rèn)為，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)引起ST段偏移并伴有心動(dòng)過(guò)速，不論有無(wú)癥狀均提示心肌缺血。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的靈敏度、特異性可達(dá) 70%～ 90%。
2)動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)：
是公認(rèn)的檢測(cè)日常生活中 SMI最有效的手段。可觀察心肌缺血發(fā)生的頻率及經(jīng)過(guò)時(shí)間，又可了解 SMI與日常生活、活動(dòng)的關(guān)系。有人報(bào)告其準(zhǔn)確率為7 2%，敏感性71.4 %、特異性83.3%。
3)201鉈顯影和82銣中子發(fā)射斷層掃描：
是獲得 ST段壓低時(shí)，心肌缺血的證據(jù)。82銣中子發(fā)射斷層掃描更能反映心臟缺血情況。
4)冷加壓試驗(yàn)：
把病人肢體放在冷水中誘發(fā)血管、包括冠狀血管收縮，然后做心電圖檢查。
5)X線胸片檢查冠狀動(dòng)脈嚴(yán)重粥樣硬化者可以發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈鈣化點(diǎn)。
6)冠狀動(dòng)脈造影可直接了解冠狀動(dòng)脈病變程度
但畢竟由于其創(chuàng)傷性，不能用來(lái)對(duì)無(wú)癥狀的病人檢測(cè)。
診斷要點(diǎn)：
1.具有心肌缺血的客觀證據(jù)：
無(wú)癥狀型心肌缺血的患者在接受心電圖(包括心電圖負(fù)荷試驗(yàn)及動(dòng)態(tài)心電圖)、核素、超聲心動(dòng)圖等檢查時(shí)，常可發(fā)生心肌缺血的客觀證據(jù)。
2.沒(méi)有心肌缺血的臨床表現(xiàn)：
盡管這類(lèi)患者具有心肌缺血的客觀證據(jù)，但缺血發(fā)作時(shí)無(wú)與心肌缺血相關(guān)的癥狀和體征，如心絞痛等。
3.常伴有多種缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素。
4.無(wú)癥狀型心肌缺血的患者常有多項(xiàng)缺血性心臟病的危險(xiǎn)因素
如高脂血癥、高血壓病、糖尿病、吸煙和超重或肥胖等均可視為無(wú)癥狀性心肌缺血的輔助診斷標(biāo)準(zhǔn)。
